血糖は正常なのに尿糖陽性―「腎性糖尿」は治療しなくていい

所見の整理

・22歳男性。就職時健診で尿糖陽性を指摘されたが、他の検査項目に異常はない。健診の採尿は朝食後に行われた。 ・家族歴、喫煙・飲酒歴に特記事項なし。身長170cm、体重62kgでBMIは約21.5と標準体型。血圧・脈拍も正常。 ・75g OGTT（経口グルコース負荷試験）：血糖は負荷前86、30分186、1時間142、2時間90mg/dL。尿糖は負荷前（－）、30分2+、1時間1+、2時間（－）。

血糖の評価

日本糖尿病学会の判定区分では、空腹時血糖110mg/dL未満かつ負荷後2時間値140mg/dL未満を「正常型」とする。本例は空腹時86、2時間値90mg/dLで正常型にあたり、糖尿病（空腹時126以上または2時間値200以上）にも境界型にも該当しない。なお、正常型であっても1時間値が180mg/dL以上の場合は将来糖尿病へ進展しやすいとされるが、本例の1時間値は142mg/dLでこれにもあたらない。30分値186mg/dLは健常者でもみられうる範囲の一過性の上昇である。

尿糖の評価

グルコースは糸球体で自由に濾過された後、近位尿細管でほぼ全量が再吸収されるため、通常は尿中に出ない。血糖がおおむね160〜180mg/dLを超えると再吸収能力を上回り尿糖が出現する（腎の糖排泄閾値）。本例では血糖142mg/dLの時点でも尿糖が陽性であり、正常より低い血糖で尿糖が出ている。血糖が正常なのに尿糖が陽性になるこの状態が腎性糖尿である。健診で尿糖を指摘されたのも、朝食後で血糖が一時的に上がっていた時間帯に採尿したためと考えると説明がつく。

鑑別

男性であり妊娠による閾値低下は関係しない。体型・血圧・脈拍が正常で他の健診項目にも異常がなく、甲状腺機能亢進症などによる二次性の高血糖や、胃切除後の急峻な血糖上昇（oxyhyperglycemia）も考えにくい。アミノ酸尿・リン酸尿などを伴うFanconi症候群を示唆する所見もない。

設問の考え方

腎性糖尿は、主に近位尿細管のグルコース輸送体の機能低下による良性の状態で、臓器障害を起こさず、治療を必要としない。糖尿病ではないため、薬物療法や食事制限は不要である。したがって、本人に病的意義がないことを説明すれば足り、特別な対応は要しない。

腎性糖尿

・定義：血糖値が正常であるにもかかわらず尿糖が陽性となる状態。慣例的に「糖尿」と呼ばれるが糖尿病ではなく、「腎性尿糖」と表現したほうが実態に近い。 ・機序：近位尿細管では、主にSGLT2（ナトリウム・グルコース共輸送体2）がグルコースの大部分を、SGLT1が残りを再吸収する。SGLT2をコードする遺伝子（SLC5A2）の変異などにより再吸収能力が低下すると、正常血糖でも尿糖が出現する。家族性にみられることがある。 ・特徴：腎機能は正常で、合併症を起こさず予後は良好であり、疾患として治療の対象にならない。 ・診断のポイント：OGTTなどで血糖が正常であることを確認し、正常血糖下の尿糖陽性を示す。他の尿細管機能障害（アミノ酸尿、リン酸尿、重炭酸尿など）を伴う場合はFanconi症候群を考える。

尿糖陽性をきたす主な状態

・高血糖によるもの：糖尿病、甲状腺機能亢進症・Cushing症候群・褐色細胞腫などによる二次性糖尿病、胃切除後の食後急峻な血糖上昇（oxyhyperglycemia）。 ・糖排泄閾値の低下によるもの：腎性糖尿、妊娠（糸球体濾過量の増加などによる）、Fanconi症候群など近位尿細管障害。 ・薬剤：SGLT2阻害薬は意図的にグルコースの再吸収を抑えて尿糖排泄を増やす糖尿病治療薬であり、服用中は尿糖が陽性になる。腎性糖尿はこの薬理作用を生まれつきもっている状態ともいえる。

75g OGTTの判定区分（日本糖尿病学会）

・糖尿病型：空腹時126mg/dL以上 または 2時間値200mg/dL以上 ・正常型：空腹時110mg/dL未満 かつ 2時間値140mg/dL未満 ・境界型：上記のいずれにも属さないもの

糖尿病が疑われる初診時の進め方

①糖尿病かどうかの診断（血糖値、HbA1c、必要に応じてOGTT）、②病型診断（1型か2型か、その他の型か）、③合併症の評価（網膜症・腎症・神経障害、大血管障害）の順に進める。本例は①の段階で糖尿病が否定される。