蛋白尿は「糸球体」から―病変の主座で見抜くアミロイド腎症

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  アミロイド腎症

   アミロイドーシスは、異常に折りたたまれた蛋白がβシート構造をもつ線維（アミロイド）となって臓器の細胞外に沈着する疾患である。腎臓では主に糸球体のメサンギウム領域や係蹄壁に沈着し、濾過障壁が破綻して高度の蛋白尿をきたすため、ネフローゼ症候群を呈することが多い。原因としては、形質細胞の異常による免疫グロブリン軽鎖由来のALアミロイドーシス（多発性骨髄腫に伴うものを含む）と、関節リウマチなどの慢性炎症で増加する血清アミロイドA（SAA）由来のAAアミロイドーシスが代表的である。診断は腎生検などの組織でコンゴーレッド染色陽性、偏光顕微鏡での緑色の複屈折（アップルグリーン）で確認する。腎臓は腫大傾向を示すことが多く、進行すると腎不全に至る。

2. ×b.  良性腎硬化症

   良性腎硬化症は、長期間の本態性高血圧や加齢によって腎の細動脈に硝子化・内膜肥厚が生じ、腎血流が低下して糸球体が徐々に虚血性に硬化していく病態である。経過はゆっくりで、尿所見は乏しく、蛋白尿は認めても軽度（通常1 g/日未満）にとどまることが多い。糸球体の濾過障壁が大きく破綻するわけではないため、ネフローゼ症候群は呈さない。腎臓は萎縮し、表面は細顆粒状となる。高齢者の慢性腎臓病の原因として重要である。

3. ×c.  慢性間質性腎炎

   慢性間質性腎炎は、尿細管と間質に慢性の炎症・線維化が生じる疾患で、鎮痛薬の長期使用、痛風（尿酸）、鉛などの重金属、Sjögren症候群、膀胱尿管逆流などが原因となる。病変の主体が糸球体ではないため蛋白尿は軽度であり、しかも糸球体性のアルブミンより尿細管性の低分子蛋白（β2ミクログロブリン、α1ミクログロブリンなど）が中心である。尿濃縮力低下による多尿や尿細管性アシドーシスなどの尿細管機能障害がみられるが、ネフローゼ症候群とはならない。

4. ×d.  Bartter症候群

   Bartter症候群は、Henleループ上行脚太い部分のNa-K-2Cl共輸送体（NKCC2）やそれに関わるチャネルの遺伝子異常により、ループ利尿薬を常に服用しているような状態になる疾患である。ナトリウムとクロールの喪失から循環血液量が減少し、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が亢進する（続発性アルドステロン症）。低カリウム血症・代謝性アルカローシスを示すが、血圧は正常〜低めで、尿中カルシウム排泄が増加する。尿細管の輸送異常であり、糸球体障害による高度蛋白尿はきたさないため、ネフローゼ症候群とは関係ない。

5. ×e.  Liddle症候群

   Liddle症候群は、皮質集合管（遠位ネフロン）の上皮型ナトリウムチャネル（ENaC）の機能獲得型変異による常染色体顕性（優性）遺伝の疾患である。ENaCが分解されずに過剰に働くため、ナトリウム再吸収とカリウム排泄が亢進し、高血圧・低カリウム血症・代謝性アルカローシスをきたす。アルドステロンが過剰であるかのような所見を示すが、実際にはレニン・アルドステロンはともに低値であり、偽性アルドステロン症の一つとされる。治療にはENaC阻害薬のトリアムテレンやアミロライドが有効で、スピロノラクトンは無効である。尿細管の輸送異常であり、ネフローゼ症候群は呈さない。