リンが尿から漏れていく―近位尿細管の「総崩れ」Fanconi症候群

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  腎性糖尿

   腎性糖尿は、血糖値が正常であるにもかかわらず尿糖が陽性になる状態である。通常、糸球体で濾過されたブドウ糖は近位尿細管のナトリウム・グルコース共輸送体（主にSGLT2）でほぼ全量が再吸収されるが、腎性糖尿ではその再吸収能（ブドウ糖の排泄閾値）が低下している。SGLT2をコードするSLC5A2遺伝子の異常による孤立性のものが典型で、ブドウ糖以外の輸送は保たれるため、リン代謝には影響しない。なお、広い意味ではFanconi症候群のような近位尿細管障害に伴う尿糖を含めて呼ぶこともあるが、単独の腎性糖尿は低リン血症をきたさない。

2. ×b.  腎性尿崩症

   腎性尿崩症は、集合管がバソプレシン（抗利尿ホルモン）に反応しないために水の再吸収ができず、低張尿による多尿をきたす病態である。原因はバソプレシン2型受容体やアクアポリン2の遺伝子異常、あるいはリチウム製剤・高カルシウム血症・低カリウム血症などである。障害されるのは水の再吸収であり、近位尿細管のリン再吸収には関係しないため、低リン血症の原因とはならない。水が失われるため、むしろ高ナトリウム血症が問題となる。

3. ×c.  副甲状腺機能低下症

   PTHは、骨吸収を促してカルシウムとリンを血中に動員する一方、近位尿細管でのリン再吸収を抑制して尿中へのリン排泄を増やす。さらに遠位尿細管でのカルシウム再吸収促進や、活性型ビタミンD（1,25-(OH)2D）の産生促進を介して血清カルシウムを上げる。副甲状腺機能低下症ではPTH作用が不足するため、リンの尿中排泄が減って高リン血症となり、同時に低カルシウム血症（テタニーなど）をきたす。低リン血症をきたすのは逆の副甲状腺機能亢進症であり、この場合は腎でのリン排泄増加の影響が骨からの動員を上回るため血清リンが低下する。

4. ×d.  シスチン尿症

   シスチン尿症は、近位尿細管と小腸の刷子縁膜にある二塩基性アミノ酸輸送体（SLC3A1・SLC7A9遺伝子がコード）の先天異常による常染色体潜性遺伝の疾患である。シスチン・オルニチン・リジン・アルギニンの再吸収が障害され、特に溶解度の低いシスチンが尿中で析出してシスチン結石を繰り返す。障害は特定のアミノ酸輸送系に限られ、リンの再吸収は保たれるので、低リン血症はきたさない。

5. ○e.  Fanconi症候群

   Fanconi症候群は、近位尿細管の再吸収機能が全般的に障害される病態である。本来近位尿細管で再吸収されるべきリン、ブドウ糖、アミノ酸、重炭酸、尿酸、低分子蛋白などが尿中に失われ、リン酸尿・腎性糖尿・汎アミノ酸尿・近位尿細管性アシドーシス（2型RTA）・低尿酸血症を呈する。ナトリウム・カリウム・カルシウム・マグネシウムなどの排泄も増え、低カリウム血症による筋力低下や、多尿・多飲もみられる。リンが尿中に失われ続ける結果、低リン血症となり、小児ではくる病・成長障害、成人では骨軟化症をきたす。原因は、小児ではシスチン症（シスチノーシス）などの先天代謝異常、成人では多発性骨髄腫（軽鎖による尿細管障害）、Wilson病、重金属（カドミウム、鉛など）、薬剤（テノフォビル、イホスファミド、期限切れのテトラサイクリンなど）が知られる。