暗闇に慣れる力では剝がれは見えない―網膜剝離を捉える4つの検査

網膜剝離とは、感覚網膜（神経網膜）が網膜色素上皮から離れて浮き上がった状態である。最も頻度が高い裂孔原性網膜剝離では、網膜周辺部に生じた裂孔（円孔や弁状裂孔）から液化した硝子体が網膜下へ入り込み、剝離が広がっていく。飛蚊症や光視症（視界に光が走る）が前駆し、剝離の範囲に一致した視野欠損（カーテンがかかったような見え方）が進行し、黄斑に及ぶと視力が急激に低下する。 診断で重要なのは次の2点である。 1) 剝離そのものと、その原因となった裂孔を見つけること：裂孔は網膜の最周辺部にあることが多いため、周辺部まで観察できる検査が必要となる。 2) 眼底が見えない場合にも剝離の有無と網膜機能を評価すること：硝子体出血や高度の白内障などで眼底が透見できないときは、画像検査や電気生理検査で補う。 この観点から、倒像鏡検査・Goldmann三面鏡検査は1)に、超音波検査・網膜電図（ERG）は2)に役立つ。一方、光覚（暗順応）検査は夜盲をきたす疾患の評価に用いる検査であり、網膜剝離の診断に役立つ検査ではない。設問は「有用でないもの」を選ぶ形式であることに注意する。

網膜剝離の分類

・裂孔原性網膜剝離：最も多い。網膜裂孔から液化硝子体が網膜下に流入する。近視眼、中高年の後部硝子体剝離、眼外傷、格子状変性が危険因子。若年者では萎縮円孔、中高年では後部硝子体剝離に伴う弁状裂孔が原因となりやすい。 ・牽引性網膜剝離：増殖糖尿病網膜症や未熟児網膜症などで、増殖膜が網膜を引っ張って剝離させる。 ・滲出性（続発性）網膜剝離：原田病、中心性漿液性脈絡網膜症、脈絡膜腫瘍、妊娠高血圧症候群などで、網膜下に滲出液がたまる。

治療（裂孔原性）

剝離のない裂孔のみの段階ではレーザー光凝固で裂孔周囲を固め、剝離の進行を予防する。剝離が生じた場合は、強膜バックリング術（強膜側から陥凹させて裂孔を閉鎖）や硝子体手術（硝子体を切除し、ガスなどで網膜を復位させる）を行う。黄斑が剝離する前に手術すると視力予後がよいため、早期発見・早期治療が重要である。

眼底検査法の比較

・直像鏡：倍率が高い（約15倍）が視野は狭く、正立像。後極部の観察向き。 ・倒像鏡：倍率は低いが視野が広く、上下左右が逆の倒立像。周辺部まで観察でき、網膜剝離の診療で基本となる。 ・細隙灯顕微鏡＋前置レンズ／三面鏡：拡大・立体視での詳細な観察が可能。 ・光干渉断層計（OCT）：網膜の断層像を描出し、黄斑部の剝離の有無などを詳しく評価できる。