夜明けの激痛は時間との勝負―精巣捻転症を「6時間」で救え

所見の整理

・10歳男児で、思春期前後という精巣捻転症の好発年齢にあたる。 ・早朝、睡眠中に突然の痛みで目を覚ました。痛みは左鼠径部に感じている（精巣の痛みは鼠径部や下腹部に放散しやすい）。 ・左精巣は腫大し、陰嚢の上部に挙上している。 ・自発痛・圧痛とも強い。 ・超音波ドプラ検査で左精索の血流が確認できない。

診断への道筋

小児〜思春期の急性陰嚢症（陰嚢の急な痛みと腫れ）では、精巣捻転症、精巣付属器捻転症、急性精巣上体炎、鼠径ヘルニア嵌頓などを鑑別する。本例は、睡眠中の突然発症、精巣の挙上（精索がねじれて短縮するため）、強い疼痛に加え、ドプラ検査で精索・精巣への血流が途絶していることから、左精巣捻転症と診断できる。精巣上体炎であれば炎症のため血流はむしろ増加し、発症も比較的緩やかで発熱や膿尿を伴うことが多い。

設問の考え方

精巣捻転症は精索がねじれて精巣への血流が遮断される状態で、放置すれば精巣が虚血により壊死する。発症から6時間以内に血流を回復できれば多くの精巣を救えるが、時間の経過とともに温存率は急速に低下し、24時間を超えると多くが壊死に陥る。したがって、診断がついた時点、あるいは強く疑われる時点で、時間を置かずに緊急手術を行うことが治療の原則である。手術では捻転を解除して血流の回復を確認し、精巣を陰嚢内に固定する。

精巣捻転症の概要

・精索が軸方向にねじれ、精巣への血流が途絶する疾患。好発年齢は新生児期と思春期（12〜18歳ごろ）の二峰性で、思春期が最も多い。 ・思春期のものは多くが鞘膜内捻転で、精巣が鞘膜内で水平位に吊られ回転しやすい解剖学的素因（bell clapper変形）が関与する。新生児では鞘膜ごとねじれる鞘膜外捻転が多い。 ・睡眠中や早朝、運動中などに突然発症することが多く、悪心・嘔吐を伴うこともある。痛みが下腹部や鼠径部に放散するため、腹痛として受診することもあり注意が必要である。

身体所見と検査

・精巣の挙上、精巣の横位（水平位） ・精巣挙筋反射（大腿内側をこすると同側の精巣が挙上する反射）の消失 ・Prehn徴候陰性：精巣を持ち上げても痛みが軽減しない（精巣上体炎では軽減することがあるが、鑑別能は高くない） ・超音波ドプラ検査：精巣内・精索の血流低下〜消失。精索のねじれ像（whirlpool sign）がみられることもある。

急性陰嚢症の鑑別

・精巣捻転症：突然発症、精巣挙上、挙筋反射消失、血流消失 → 緊急手術 ・精巣付属器捻転症：精巣上極付近に限局した圧痛、陰嚢皮膚から透見される青い点（blue dot sign）、精巣の血流は保たれる → 多くは保存的治療 ・急性精巣上体炎：比較的緩やかな発症、発熱・膿尿、血流増加 → 抗菌薬 ・鼠径ヘルニア嵌頓：鼠径部から陰嚢の膨隆、腸閉塞症状 → 整復または手術

時間と精巣温存率

発症から6時間以内に解除できれば大部分の精巣が温存できるが、12時間を過ぎると温存率は大きく下がり、24時間を超えると多くは温存困難となる。