移植後3週の発熱と移植腎の痛み―「時期」で見抜く急性拒絶反応

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  超急性拒絶反応

   超急性拒絶反応は、レシピエントがあらかじめ持っているドナー抗原に対する抗体（ABO血液型抗体や抗HLA抗体）が、血流再開直後から移植腎の血管内皮に結合して補体を活性化し、血栓形成と虚血壊死を引き起こす液性免疫による反応である。血流再開後数分〜数時間、遅くとも24時間以内に生じ、手術中に移植腎が暗紫色となり機能しなくなる。本例は術後3週まで経過順調であり、時期が合わない。移植前のクロスマッチ（リンパ球交差試験）で予防されるため、現在ではまれである。

2. ○b.  急性拒絶反応

   急性拒絶反応は、移植後1週〜3か月ごろ、とくに最初の数週から数か月に多い拒絶反応である。主体はドナーHLAを認識したT細胞が移植腎の尿細管や間質に浸潤する細胞性免疫の反応（T細胞関連型拒絶反応）で、ドナー特異的抗体による抗体関連型拒絶反応も起こりうる。臨床的には発熱、移植腎の腫大・圧痛、尿量減少、体重増加、高血圧、血清クレアチニンの上昇を呈し、超音波ドプラでは腎腫大と血流低下（抵抗係数の上昇）を認める。移植後3週の急性発症で、発熱・移植腎部痛・腎機能低下・腎血流低下を伴う本例に最もよく合う。治療はステロイドパルス療法が基本で、抵抗例には抗胸腺細胞グロブリンなどを用い、抗体関連型では血漿交換や免疫グロブリン大量療法などを追加する。多くは治療により可逆的である。

3. ×c.  慢性拒絶反応

   慢性拒絶反応は移植後3か月以降、多くは年単位で緩徐に進行する拒絶反応で、ドナー特異的抗体などによる血管内皮障害が繰り返されることが主な機序と考えられている。病理学的には動脈内膜の肥厚による血管の狭小化、移植糸球体症、間質線維化・尿細管萎縮を示し、蛋白尿・高血圧を伴いながらゆっくり腎機能が低下する。発熱や移植腎の疼痛といった急性の炎症症状は通常みられず、治療に反応しにくい。移植後3週で急性の炎症症状を伴う本例とは時期・経過とも合わない。

4. ×d.  糸球体腎炎

   移植腎にも原疾患の再発（IgA腎症、巣状分節性糸球体硬化症など）や新たな糸球体腎炎が生じることはある。しかし本例には尿所見の記載がなく、糸球体腎炎を示唆する血尿・蛋白尿の情報がない。また、移植後3週という時期に発熱・移植腎の腫大と疼痛・腎血流低下を伴って急激に腎機能が低下する経過は、まず拒絶反応を考えるべきものである（ただし巣状分節性糸球体硬化症は移植後早期に再発することがあり、その場合は高度の蛋白尿が主徴となる）。

5. ×e.  GVHD

   GVHD（graft-versus-host disease、移植片対宿主病）は、移植片に含まれるドナーのT細胞がレシピエントの組織を異物として攻撃する病態で、主に同種造血幹細胞移植後や、放射線照射をしていない血液製剤の輸血後にみられる。皮疹、下痢などの消化管症状、肝障害が主な症状である。免疫担当細胞をほとんど含まない腎移植では原則として起こらず、拒絶反応（宿主が移植片を攻撃する反応）とは攻撃の向きが逆である。本例の症状も移植腎に限局しており該当しない。