視野に光る歯車、そして拍動する痛み―閃輝暗点から片頭痛治療を選ぶ

所見の整理

・32歳女性。20歳ころから年に数回、側頭部の拍動性頭痛を繰り返している（若年発症の反復性頭痛）。 ・今朝、左半分の視野に「キラキラ光る歯車様のもの」が出現し、15分続いて消えた。これは閃輝暗点（せんきあんてん）と呼ばれる典型的な視覚性前兆である。 ・前兆が消えて約10分後に、側頭部中心の激しい拍動性頭痛が始まった。 ・神経学的異常なし、頭部単純CTも正常。

診断へのプロセス

国際頭痛分類第3版（ICHD-3）では、前兆のある片頭痛の前兆は「5分以上かけて徐々に進展し、各症状は5〜60分持続し、完全に可逆的」で、前兆の最中または60分以内に頭痛が続くことが特徴とされる。本例は15分で消失する片側視野の陽性視覚症状（光・ギザギザ模様）の後に拍動性頭痛が出現しており、この基準によく合う。若年からの反復歴、神経所見やCTに異常がないことも、脳出血・くも膜下出血・脳腫瘍などの二次性頭痛を否定的にする。以上から「前兆のある片頭痛（古典的片頭痛）」の発作と診断できる。

設問の考え方

問われているのは「今起きている激しい片頭痛発作」に対する治療薬である。片頭痛の治療は、発作時に使う急性期治療薬と、発作が多い患者に毎日使う予防薬に分けて考える。中等度〜重度の発作の急性期治療の中心はトリプタン（セロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬）である。本例は発作頻度が年に数回と少ないため、予防薬の適応にはならない。

片頭痛の概要

・若年〜中年の女性に多く、家族歴を持つことが多い。 ・典型例は片側性で拍動性、中等度〜重度の頭痛で、日常動作（階段昇降など）で悪化する。悪心・嘔吐、光過敏、音過敏を伴う。持続は4〜72時間（未治療または治療が無効の場合）。 ・前兆のない片頭痛と前兆のある片頭痛に分類される。前兆は視覚性が最も多く、閃輝暗点（ジグザグの光る模様が視野の中心付近から周辺へ広がっていく）が典型的である。感覚性前兆（片側のしびれ）や言語性前兆もある。 ・前兆の機序としては、大脳皮質（視覚前兆では後頭葉）を広がっていく皮質拡延性抑制（cortical spreading depression）が考えられている。頭痛そのものには三叉神経血管系の活性化と、CGRPなどによる血管拡張・神経原性炎症が関わる。 ・誘因：ストレスやストレスからの解放（週末の頭痛）、睡眠不足や寝すぎ、月経、空腹、アルコール（特に赤ワイン）、人混み・光・においなど。

急性期治療

・軽度〜中等度：アセトアミノフェン、NSAIDs（アスピリン、イブプロフェン、ナプロキセンなど）。 ・中等度〜重度、またはNSAIDsが効かない場合：トリプタン（経口、点鼻、皮下注など）。 ・悪心・嘔吐にはメトクロプラミド、ドンペリドンなどの制吐薬を併用する。 ・新しい薬として、5-HT1F受容体作動薬のラスミジタン（血管収縮作用が乏しい）が使えるようになった。 ・かつてはエルゴタミン製剤も使われたが、現在はトリプタンが中心である。 ・急性期治療薬を月に10日以上（NSAIDs単独では15日以上）使い続けると、薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）になることがあり注意が必要である。

予防療法

・発作が月に2回以上、または月に6日以上ある場合や、急性期治療だけでは生活に支障が残る場合に考慮する。 ・主な薬：バルプロ酸、トピラマート（抗てんかん薬）、プロプラノロール（β遮断薬）、ロメリジン（Ca拮抗薬）、アミトリプチリン（三環系抗うつ薬）など。 ・近年、抗CGRP抗体（ガルカネズマブ、フレマネズマブ）や抗CGRP受容体抗体（エレヌマブ）などの注射製剤も予防に用いられる。 ・バルプロ酸は催奇形性があるため、妊娠の可能性がある女性では慎重に扱う。

一次性頭痛の比較

・片頭痛：片側性・拍動性、動作で悪化、悪心・光過敏・音過敏、前兆を伴うことがある。 ・緊張型頭痛：両側性・締めつけ感、軽度〜中等度、動作で悪化しない。 ・群発頭痛：20〜40歳代の男性に多い。片側の眼の奥のえぐられるような激痛が15〜180分続き、同じ側の流涙・結膜充血・鼻汁・鼻閉・縮瞳などの自律神経症状を伴う。発作時には純酸素吸入やスマトリプタン皮下注を用いる。