右の後頭葉が消すのは「左」の世界―MRIから視野欠損を予測する

所見の整理

・44歳男性が視野異常を主訴に受診した。 ・視力は裸眼で左右とも0.2だが、近視用の凹レンズ（−3.00D、−3.50D）で矯正すると1.5まで出る。つまり単なる近視であり、矯正視力は正常である。 ・眼圧は左右とも正常範囲（10〜21mmHg）であり、緑内障を積極的に疑う所見はない。 ・頭部MRI T2強調横断像（A）：画像の向かって左、すなわち患者の右側の後頭葉に、皮質から白質にかけて広がる高信号域を認める（MRIの横断像は通常、足側から見上げた向きで表示されるため、画像の左側が患者の右側にあたる）。後頭葉内側を灌流する後大脳動脈領域の梗塞などが考えられる病変である。

視路と障害部位の考え方

網膜から後頭葉視覚野までの経路（視路）は、視神経→視交叉→視索→外側膝状体→視放線→後頭葉視覚野（鳥距溝周囲の一次視覚野、Brodmann 17野）の順につながる。視交叉では両眼の鼻側網膜（耳側視野を担当）からの線維だけが交叉するため、視交叉より後ろでは、右側の視路が両眼の左半分の視野を、左側の視路が両眼の右半分の視野を担当する。 したがって、右後頭葉の病変では、両眼の左側の視野が欠ける左同名半盲が生じる。後頭葉病変による同名半盲は左右眼の欠損の形がよく一致し（調和性が高い）、後大脳動脈梗塞では黄斑部の視野が保たれる黄斑回避を伴うことが多い。

視野図の読み方

視野図は患者側から見た視野を表しており、左眼の図の左側と右眼の図の右側がそれぞれ耳側、図の内側（左右の図が向かい合う側）が鼻側である。選択肢⑤は両眼とも視野の左半分が垂直経線を境に欠損しており、左同名半盲に一致する。

視路の障害部位と視野異常

・視神経（一側）：障害眼の視力低下・中心暗点、あるいは片眼全盲。 ・視交叉中央部：両耳側半盲（下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫、鞍結節髄膜腫など）。下垂体腺腫のように下方から圧迫されると上耳側から欠損が始まり、頭蓋咽頭腫のように上方から圧迫されると下耳側から始まることが多い。 ・視交叉外側（両側）：両鼻側半盲（まれ）。 ・視索：非調和性（左右眼で欠損の形が一致しにくい）の同名半盲。 ・視放線（側頭葉のMeyerループ）：対側の上四分盲（"pie in the sky"）。 ・視放線（頭頂葉）：対側の下四分盲。 ・後頭葉視覚野：調和性の高い対側同名半盲。後大脳動脈梗塞では黄斑回避を伴うことが多い。鳥距溝の上唇の障害で対側下四分盲、下唇の障害で対側上四分盲となる。

黄斑回避

黄斑部の視覚を担う後頭極付近は、後大脳動脈に加えて中大脳動脈からも血流を受けることがあり、後大脳動脈の閉塞でも黄斑部の視野が保たれる場合がある。これを黄斑回避という。

MRIの向き

頭部の横断像は、通常は患者の足側から見上げる向きで表示されるため、画像の左側が患者の右側となる。病変の左右を読み違えないことが視野異常の予測では重要である。

求心性視野狭窄をきたす主な原因

緑内障の末期、網膜色素変性症、有機水銀中毒（Hunter-Russell症候群の一症状）、両側後頭葉障害（黄斑回避を伴う場合）、心因性視覚障害など。