「結核かどうか」ではなく「うつすかどうか」―隔離を決めるのは喀痰塗抹

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  ツベルクリン反応陽性

   隔離の根拠にならない。ツベルクリン反応は結核菌の抗原（精製ツベルクリン、PPD）に対する遅延型過敏反応（Ⅳ型アレルギー）をみる検査で、陽性は過去の結核菌感染またはBCG接種による免疫の存在を示すにすぎない。わが国ではBCG接種が広く行われているため陽性者は多く、非結核性抗酸菌への曝露でも陽性となることがある。発病しているか、まして排菌しているかは判断できない。なお、BCGの影響を受けずに結核感染を評価する検査としてインターフェロンγ遊離試験（IGRA）があるが、これも潜在性感染と活動性結核を区別できず、隔離の判断には用いない。

2. ○b.  喀痰の結核菌塗抹陽性

   隔離を必要とする。喀痰の塗抹検査（チール・ネールゼン染色や蛍光染色）で抗酸菌が見えるのは、喀痰1mLあたりおよそ数千〜1万個以上の菌が存在する場合とされ、咳嗽によって大量の菌が空気中に放出されている、すなわち感染性が高い状態を示す。したがって陰圧室を備えた結核病棟への入院・隔離の対象となる。喀痰が出せない場合は、夜間に飲み込んだ痰を回収する胃液検査や誘発喀痰で代用し、胃液塗抹陽性も喀痰陽性に準じて扱う。なお塗抹検査では結核菌と非結核性抗酸菌（NTM）を区別できないため、同時に核酸増幅法（PCR法など）で菌種を確認し、NTMと判明すれば人から人への感染はないため隔離は解除される。

3. ×c.  骨髄の結核菌培養陽性

   これだけでは隔離の根拠にならない。骨髄から結核菌が培養されるのは、菌が血流に乗って全身に広がった状態（粟粒結核などの播種性結核）を示唆し、重症の活動性結核であることは確かである。しかし骨髄中の菌が空気中へ出ることはなく、他人への感染性の判断には喀痰（気道由来検体）の検査が必要である。実際には粟粒結核では肺病変を伴うことが多いため喀痰検査を行い、排菌が確認されれば隔離となる。

4. ×d.  胸膜生検で乾酪性肉芽腫

   これだけでは隔離の根拠にならない。乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫は結核に特徴的な病理所見であり、胸膜生検でこれを認めれば結核性胸膜炎と診断できる。しかし結核性胸膜炎は胸膜腔の病変であり、胸水の菌量も少なく、肺実質に空洞などの病変がなく喀痰塗抹が陰性であれば空気中への排菌はない。隔離の要否は喀痰検査の結果で判断する。

5. ×e.  気管支鏡で結核菌のPCR法陽性

   これだけでは隔離の根拠にならない。PCR法などの核酸増幅法は感度が高く、ごく少量の菌でも検出でき、結核菌と非結核性抗酸菌の鑑別にも有用である。しかし、塗抹が陰性でPCRのみ陽性の場合は菌量がきわめて少ないことを意味し、また核酸を検出するため死菌でも陽性となる。さらに気管支鏡検体は気道の奥から直接採取したものであり、咳で周囲に出ている菌量を反映する喀痰とは意味が異なる。したがってPCR陽性は結核の診断には役立つが、単独では感染性が高いとはいえず、隔離の必要性は喀痰塗抹の結果や臨床症状と合わせて判断する。