尿が減る病気に紛れ込んだ「多尿」の副腎腫瘍―乏尿は腎前性・腎性・腎後性で整理する

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  熱傷

   広範囲熱傷では、損傷部位を中心に毛細血管の透過性が著しく亢進し、血漿成分が血管外（組織間隙や創面）へ大量に漏出する。その結果、循環血液量が急激に減少し（熱傷性ショック、血液量減少性ショックの一種）、腎血流量が低下して腎前性の乏尿となる。受傷後早期（とくに最初の24〜48時間）の大量輸液は、この循環血液量減少を補うためのものであり、輸液量が十分かどうかは時間尿量（成人で0.5mL/kg/時程度以上を目安とする）で評価する。さらに、重症熱傷では筋組織の崩壊によるミオグロビン尿や溶血によるヘモグロビン尿が尿細管を障害し、腎性の急性腎障害を合併することもある。乏尿をきたすので誤りである。

2. ×b.  心筋梗塞

   広範な心筋梗塞では左心室のポンプ機能が低下し、心拍出量が減少する。重症例では心原性ショックに陥り、腎血流量が低下して腎前性の乏尿となる。また交感神経系やレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系、抗利尿ホルモン（ADH）の分泌が亢進し、腎でのナトリウム・水の再吸収が増えることも尿量減少に拍車をかける。心原性ショックの診断では、収縮期血圧低下や末梢循環不全の徴候（冷汗、皮膚蒼白、意識障害）とともに乏尿（尿量20mL/時未満など）が重要な指標となる。乏尿をきたすので誤りである。

3. ×c.  大量出血

   大量出血では循環血液量そのものが失われるため、出血性ショック（血液量減少性ショック）となり、腎血流量と糸球体濾過量が低下して腎前性の乏尿を呈する。腎は低灌流に対して、ナトリウムと水を最大限に再吸収して尿量を減らす方向に働くため、尿中ナトリウム濃度は低く（20mEq/L未満）、尿浸透圧は高くなる。この状態が長引くと腎の虚血により急性尿細管壊死（腎性の急性腎障害）へ移行することがある。乏尿をきたすので誤りである。

4. ×d.  急性糸球体腎炎

   急性糸球体腎炎（代表は溶連菌感染後急性糸球体腎炎）では、免疫複合体の沈着により糸球体に炎症が起こり、内皮細胞・メサンギウム細胞の増殖や好中球浸潤によって毛細血管腔が狭くなる。その結果、糸球体濾過量が低下し、発症初期（数日〜1週間程度）に乏尿となる。尿細管でのナトリウム再吸収は保たれるためナトリウムと水が体内に貯留し、浮腫と高血圧を生じる。血尿・蛋白尿・浮腫・高血圧・乏尿が典型的な症状であり、利尿期に入ると尿量は回復する。腎性の乏尿をきたすので誤りである。

5. ○e.  原発性アルドステロン症

   原発性アルドステロン症は、副腎皮質（主に腺腫または両側過形成）からアルドステロンが自律的に過剰分泌される疾患である。アルドステロンは集合管でナトリウム再吸収とカリウム・水素イオン排泄を促すため、高血圧、低カリウム血症、代謝性アルカローシスを生じ、血清ナトリウムは正常上限〜軽度高値となる。体液量は増加方向にあるが、一定以上のナトリウム貯留が進むと圧利尿などにより再びナトリウム排泄が増える（アルドステロン・エスケープ）ため、浮腫はきたしにくい。 さらに重要なのは、慢性の低カリウム血症が腎の尿濃縮力を障害する点である（低カリウム性腎症）。低カリウム血症では集合管における抗利尿ホルモン（ADH）への反応性が低下し（水チャネルであるアクアポリン2の発現低下など）、腎性尿崩症に似た状態となって多尿・夜間尿・口渇をきたす。したがって本症は乏尿ではなくむしろ多尿を示し、本問の正解である。