「詰めて治す」はどの病気？―塞栓術の適応を病態から考える

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  脳出血

   高血圧性脳出血は、穿通枝などの細い動脈（細動脈）が破綻して生じることが多い。出血源は脳実質深部の細い血管であり、カテーテルで選択的に到達して塞栓することは困難で、また自然に止血していることが多いため塞栓する必要性も乏しい。治療の基本は急性期の十分な降圧（収縮期血圧を140 mmHg未満程度へ下げることが推奨される）、脳浮腫・頭蓋内圧の管理であり、血腫量が多く意識障害が進行する場合などに開頭血腫除去術や神経内視鏡下血腫除去術が検討される。なお、脳AVMや脳動脈瘤など血管奇形が原因の脳出血であれば、その原因病変に対して塞栓術が行われることはあるが、一般的な脳出血そのものが塞栓術の適応となるわけではない。

2. ×b.  脳梗塞

   脳梗塞は脳動脈が血栓・塞栓で閉塞して脳組織が虚血に陥る病態であり、血管をさらに閉塞させる塞栓術は治療目的に反する。急性期には発症4.5時間以内であればrt-PA（アルテプラーゼ、遺伝子組換え組織型プラスミノゲンアクチベータ）静注による血栓溶解療法、主幹動脈閉塞ではカテーテルで血栓を回収する機械的血栓回収療法が行われる。いずれも血流を再開させる治療であり、塞栓術とは逆の目的である。病型に応じて抗血小板薬（アテローム血栓性脳梗塞・ラクナ梗塞）や抗凝固薬（心原性脳塞栓症）による再発予防も行う。

3. ○c.  脳動脈瘤

   脳動脈瘤は、脳動脈の分岐部などにできる袋状の膨らみで、破裂するとくも膜下出血を起こす。瘤内に離脱式のプラチナコイルを詰めて血流が入らないようにするコイル塞栓術（瘤内塞栓術）は、開頭して瘤の頸部をクリップで挟む開頭クリッピング術と並ぶ標準的治療である。破裂動脈瘤では再破裂予防のため早期に、未破裂動脈瘤でも大きさ・部位・形状（ブレブの有無など）・患者背景から破裂リスクが高いと判断されれば、いずれかの方法で治療される。コイル塞栓術は開頭を要さず低侵襲であり、脳底動脈先端部など開頭で到達しにくい部位の動脈瘤や高齢者で特に選択されやすい。頸部の広い動脈瘤にはステントやバルーンを併用した塞栓術、フローダイバーター留置なども用いられる。

4. ×d.  神経膠腫

   神経膠腫（グリオーマ）は脳実質内に浸潤性に発育し、正常脳との境界が不明瞭な腫瘍である。栄養血管は正常脳を灌流する血管と共有されていることが多く、腫瘍血管だけを選択的に塞栓することは難しいうえ、塞栓しても腫瘍の制御にはつながらない。治療は可能な限りの摘出術に加え、放射線療法と化学療法（膠芽腫ではテモゾロミドの併用が標準）を組み合わせる。なお、脳腫瘍でも髄膜腫のように外頸動脈系から豊富な血流を受ける脳実質外腫瘍では、術中出血を減らす目的で術前塞栓術が行われることがあり、神経膠腫との違いとして押さえておくとよい。

5. ×e.  急性硬膜外血腫

   急性硬膜外血腫は、頭部外傷に伴う頭蓋骨骨折で中硬膜動脈などが損傷し、頭蓋骨と硬膜の間に血腫がたまる病態である。CTでは凸レンズ型の高吸収域を示し、受傷直後の意識清明期の後に急速に意識が悪化することがある。問題は血腫による脳の圧迫（脳ヘルニアの危険）であり、出血している血管を塞栓しても既にたまった血腫は除去できないため根本治療にならない。血腫量が多い、正中偏位がある、神経症状が進行するなどの場合は、緊急の開頭血腫除去術で圧迫を速やかに解除することが原則である。