皮膚・腸・肝臓―ドナーT細胞が狙う「三大標的」で急性GVHDを読み解く

GVHD（graft-versus-host disease：移植片対宿主病）は、同種造血幹細胞移植などで移入されたドナー由来のT細胞が、レシピエント（患者）の組織を「異物」と認識して攻撃する病態である。通常の拒絶反応とは攻撃の向きが逆で、移植片（ドナーの免疫細胞）が宿主（患者）を傷害する。 急性GVHDの標的臓器は、皮膚・消化管（腸管）・肝臓の3つが代表的であり、これが本問の核心である。これらの臓器には抗原提示を担う樹状細胞などが豊富で、さらに移植前処置（大量化学療法・全身放射線照射）で上皮が傷害されて炎症性サイトカインが放出されやすい。その結果、ドナーT細胞が活性化され、皮膚では皮疹〜紅皮症、腸管では下痢、肝臓では胆管上皮の傷害による黄疸・肝障害が生じる。 一方、腎障害や中枢神経障害は急性GVHDそのものの典型的な症状ではない。移植後にこれらがみられた場合は、GVHD予防に用いるカルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）の副作用や、移植関連血栓性微小血管症、感染症などをまず考える。この「GVHDの症状」と「GVHD治療・予防薬の副作用」を区別することが解答のポイントである。

GVHDの発症機序

①移植前処置による組織傷害と炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-1など）の放出 → ②レシピエントの抗原提示細胞がドナーT細胞を活性化 → ③活性化T細胞やサイトカインによる標的臓器の傷害、という3段階で説明される。HLA不一致が大きいほど起こりやすい。

急性GVHDと慢性GVHD

急性GVHD: かつては移植後100日以内に発症するものと定義されたが、現在は時期ではなく臨床像で区別する（NIH基準）。皮膚（斑状丘疹〜紅皮症）、消化管（下痢）、肝臓（胆汁うっ滞性肝障害）が三大標的。 慢性GVHD: 自己免疫疾患に似た多彩な症状を示す。皮膚硬化（強皮症様）、扁平苔癬様皮疹、口腔・眼の乾燥（シェーグレン症候群様）、閉塞性細気管支炎、関節拘縮、筋膜炎など。

重症度評価

皮膚（皮疹の面積）、肝（血清総ビリルビン値）、消化管（下痢量）の3臓器それぞれをstage 0〜4で評価し、その組み合わせで全体のgrade（I〜IV）を決める。

予防と治療

予防: カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）＋短期メトトレキサートが代表的。移植後シクロホスファミドや抗胸腺細胞グロブリンが用いられることもある。 治療: 第一選択は全身性副腎皮質ステロイド。ステロイド抵抗性ではJAK阻害薬（ルキソリチニブ）などが用いられる。

輸血後GVHD

輸血製剤中のドナーリンパ球が患者組織を攻撃する病態で、発熱・紅斑・下痢・肝障害に加え、骨髄無形成による汎血球減少をきたし、致死率はきわめて高い。血液製剤への放射線照射で予防する。

GVL効果

ドナーT細胞は残存白血病細胞も攻撃する（移植片対白血病効果：GVL効果）。適度なGVHDは再発率低下と関連する。