「生きていても仕方がない」を聞き逃さない―がん再発後の抑うつに担当医がすべきこと

所見の整理

・45歳女性。乳癌の再発で半年間外来通院中。 ・再発を告げられた後から、不安、不眠、食欲不振、気分の落ち込みが出現している。 ・最近は「眠れなくてつらい」（不眠）、「もう何もしたくない」（意欲・興味の低下）、「生きていても仕方がない」（希死念慮）と訴え、表情も乏しくなっている（精神運動面の変化・感情表出の減少）。

診断へのプロセス

抑うつ気分、興味・意欲の低下、不眠、食欲不振、希死念慮といった症状がそろい、しかも数か月にわたって持続し悪化している。がん再発という重大な心理的ストレスを契機としているが、「再発を知ったのだから落ち込むのは当然」という正常な反応の範囲を超えており、うつ病（大うつ病性障害）あるいは抑うつを伴う適応障害など、治療を要する精神医学的状態と考えるべきである。がん患者ではうつ病・適応障害の頻度が高いことが知られており、見逃されやすい点にも注意が必要である。

設問で問われていること

特に「生きていても仕方がない」という発言は希死念慮であり、自殺のリスクを評価する必要がある。がん患者は一般人口より自殺の危険が高く、再発・進行の告知後はとくにその危険が高まる。このような状態では、担当医が独力で経過をみるのではなく、精神科医（あるいは精神腫瘍医・緩和ケアチームの精神症状担当医）に早期に相談し、診断の確定、自殺リスクの評価、抗うつ薬などの薬物療法と精神療法を含む専門的治療につなげることが最も適切である。

がん患者の精神症状

がん患者では、告知・再発・治療の失敗などを契機に、適応障害やうつ病が高い頻度で生じる。進行・再発がん患者では、これらが合わせて数十％にみられるとの報告もある。抑うつは生活の質を下げるだけでなく、治療の継続を妨げ、自殺の危険を高めるため、早期の発見と対応が重要である。これを専門的に扱う領域を精神腫瘍学（サイコオンコロジー）といい、精神腫瘍医や緩和ケアチームが身体科と連携して対応する。

うつ病の主な症状（DSM-5の大うつ病エピソードの項目）

①抑うつ気分、②興味・喜びの著しい減退、③体重・食欲の変化、④不眠または過眠、⑤精神運動焦燥または制止、⑥易疲労感・気力の減退、⑦無価値感・過剰な罪責感、⑧思考力・集中力の低下や決断困難、⑨死についての反復思考・希死念慮・自殺企図。このうち①または②を含む5項目以上が2週間以上ほぼ毎日続く場合に大うつ病エピソードと診断される。がん患者では食欲低下・倦怠感などが身体疾患や治療の影響でも生じるため、抑うつ気分や興味の喪失、希死念慮などの心理的症状に注目して評価する。

うつ病患者への基本的な対応

・安易に励まさない。つらさに共感的に耳を傾ける。 ・十分な休養を勧める。 ・人生に関わる重大な決断（退職など）は症状が改善するまで先延ばしにするよう勧める。 ・希死念慮について率直に尋ね、自殺リスクを評価する（尋ねることで自殺を誘発することはないとされる）。 ・抗うつ薬（SSRI、SNRI、ミルタザピンなど）による薬物療法と精神療法を組み合わせる。

自殺リスクへの対応

希死念慮の存在は精神科への紹介・相談の明確な理由となる。具体的な計画や手段がある、過去の自殺企図がある、孤立している、などの場合はリスクがさらに高く、緊急の対応が必要である。