縮んでいない腎臓が語る「急ぎの腎炎」―半月体から読み解く顕微鏡的多発血管炎

所見の整理

・65歳男性。感冒様症状を契機に受診し、蛋白尿を偶然指摘された。 ・尿所見: 蛋白3＋、潜血2＋、沈渣赤血球10～20/1視野。蛋白尿と糸球体性の血尿が併存しており、糸球体腎炎（腎炎症候群）のパターンである。尿糖は陰性。 ・腎機能: 尿素窒素32mg/dL、クレアチニン4.0mg/dLと明らかな腎機能障害がある。 ・腹部超音波で腎萎縮がない。長年かけて進行した慢性腎臓病の末期であれば腎臓は通常萎縮するため、腎機能低下は比較的短期間に起こったもの（急性～亜急性）と推定できる。 ・血清アルブミン4.0g/dL、総コレステロール200mg/dLであり、低アルブミン血症・脂質異常症を欠く。したがってネフローゼ症候群ではない。 ・空腹時血糖90mg/dL、尿糖陰性で糖尿病は否定的。総蛋白6.4g/dLとアルブミンの差（グロブリン約2.4g/dL）も正常範囲で、M蛋白の大量増加を示唆する所見はない。 ・腎生検PAS染色では、ボウマン嚢内に細胞が増生して糸球体係蹄を圧排する半月体（crescent）の形成を認める。

診断へのプロセス

血尿・蛋白尿を伴い、数週～数か月の経過で腎機能が急速に悪化する病態は急速進行性糸球体腎炎（RPGN: rapidly progressive glomerulonephritis）と呼ばれ、その組織像の典型が半月体形成性糸球体腎炎である。本例は「腎炎型の尿所見＋腎萎縮のない腎機能障害＋半月体形成」がそろっており、RPGNと判断できる。 半月体形成性腎炎は蛍光抗体法の所見から、(1) 抗GBM（糸球体基底膜）抗体型（線状沈着）、(2) 免疫複合体型（顆粒状沈着）、(3) pauci-immune型（免疫沈着がほとんどない）に分けられる。日本のRPGNで最も多いのはpauci-immune型のANCA（抗好中球細胞質抗体）関連腎炎であり、なかでも高齢者に多い顕微鏡的多発血管炎（MPA: microscopic polyangiitis、MPO-ANCA陽性例が大半）が代表である。高齢男性で、感冒様の非特異的症状を契機に発見されたという経過もMPAに合致する。 選択肢のうち半月体形成を伴うRPGNを呈するのは顕微鏡的多発血管炎のみであり、他の選択肢はネフローゼ症候群、緩徐に進行する慢性腎不全、あるいは尿細管病変を主体とする疾患である。確定には血清MPO-ANCA測定と、腎生検の蛍光抗体法で免疫沈着が乏しいこと（pauci-immune）の確認が必要となる。

急速進行性糸球体腎炎（RPGN）

腎炎性の尿所見（血尿・蛋白尿・赤血球円柱など）を伴い、数週～数か月の単位で腎機能が急速に低下する症候群である。放置すると末期腎不全に至るため、早期診断・早期治療が重要となる。病理学的には、糸球体毛細血管壁の破綻によりボウマン嚢腔へフィブリンや炎症細胞が漏出し、壁側上皮細胞やマクロファージが増殖して半月体を形成する（半月体形成性糸球体腎炎）。半月体は細胞性→線維細胞性→線維性へと変化し、線維性になると不可逆である。

蛍光抗体法による分類と代表疾患

・抗GBM抗体型（IgGの線状沈着）: 抗GBM抗体病、肺出血を伴えばGoodpasture症候群。 ・免疫複合体型（顆粒状沈着）: ループス腎炎、IgA腎症、IgA血管炎、感染後糸球体腎炎、クリオグロブリン血症など。 ・pauci-immune型（沈着が乏しい）: ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）。日本のRPGNでは最多で、特にMPO-ANCA陽性の顕微鏡的多発血管炎が多く、高齢者に好発する。

顕微鏡的多発血管炎の要点

・小血管の壊死性血管炎で、肉芽腫形成を伴わない点で多発血管炎性肉芽腫症と区別される。 ・症状: 発熱、体重減少、倦怠感などの全身症状、RPGN、肺胞出血・間質性肺炎、多発単神経炎、紫斑など。 ・検査: MPO-ANCA陽性、CRP上昇、赤沈亢進。 ・治療: 副腎皮質ステロイドにシクロホスファミドまたはリツキシマブを併用した寛解導入療法が基本。重症例では血漿交換を検討する。

腎サイズと腎不全の経過

慢性腎臓病が末期まで進行すると腎臓は萎縮するのが一般的である。腎機能低下がありながら腎萎縮を認めない場合は、急性腎障害・RPGNのほか、萎縮しにくい慢性疾患（糖尿病性腎症、アミロイドーシス、多発性囊胞腎など）を考える。