「年のせい」に隠れた甲状腺―放射線治療のあとにやってくる粘液水腫

所見の整理

・76歳男性。3か月かけてゆっくり進んだ倦怠感、ふらつき、寒がり（耐寒性の低下）、動作緩慢、便秘、食欲低下がある。どれも代謝が落ちたことを示す症状で、本人は「年のせい」と思っていた。 ・既往に、1年4か月前の中咽頭癌に対する化学放射線療法がある。頸部への放射線照射で甲状腺が障害されると、治療後数か月～数年たってから甲状腺機能低下症が現れることがある。 ・バイタルサインは体温35.8℃（低体温）、心拍数48/分（徐脈）、血圧98/68 mmHg（やや低め）。皮膚と口腔内は乾燥している。意識は清明で、甲状腺腫は触れない。 ・検査では TSH 98μU/mL と著明に高く、FT3（遊離トリヨードサイロニン）1.8pg/mL、FT4（遊離サイロキシン）0.1ng/dL と、いずれも著明に低い。総コレステロール 288mg/dL と高く、Hb 11.7g/dL の軽い貧血（MCV は約97fL で正球性）もあり、どちらも甲状腺機能低下症でよくみられる。K 2.8mEq/L の低K血症は経口摂取の減少などによると考えられる。 ・コルチゾールは基準範囲内で、皮膚の色素沈着や低Na血症もないため、原発性副腎不全を積極的に疑う所見はない。心電図は洞性徐脈、心胸郭比は48%で、心嚢液貯留を思わせる心拡大はない。

診断

TSH 高値で FT4・FT3 低値であり、甲状腺そのものに原因がある原発性甲状腺機能低下症である。頭頸部への放射線療法歴から、放射線照射による甲状腺機能低下症が最も考えやすい。意識は清明なので、意識障害・低体温・呼吸不全などを伴う粘液水腫性昏睡には至っていない。

設問の考え方

甲状腺ホルモンが不足すると、全身の代謝が落ちること（寒がり、徐脈、低体温、腱反射の緩慢化）と、皮下にムコ多糖が沈着すること（粘液水腫）の2つが身体所見の中心になる。選択肢から、甲状腺中毒症や他の内分泌疾患の所見を除外し、甲状腺機能低下症に特徴的なものを選べばよい。

甲状腺機能低下症の主な症状・所見

・全身症状：倦怠感、寒がり、体重増加（食欲は落ちるのに体重が増えることが多い）、低体温 ・精神・神経：動作緩慢、思考の遅さ、傾眠、抑うつ、記憶力低下、嗄声、アキレス腱反射弛緩相遅延 ・皮膚・毛髪：乾燥、冷たく蒼白で黄色調の皮膚（カロテンの蓄積による柑皮症）、脱毛、眉毛外側の脱落、非圧痕性浮腫（粘液水腫）、巨舌 ・循環：徐脈、心拍出量低下、心嚢液貯留、拡張期血圧の上昇 ・消化器：便秘、腹部膨満 ・筋：筋力低下、筋痛、こむら返り（CK上昇を伴う） ・女性：月経過多、月経不順 ・検査：TSH↑（原発性の場合）、FT4↓、総・LDLコレステロール↑、CK↑、AST・LD↑、低Na血症、正球性～大球性貧血

原発性甲状腺機能低下症の主な原因

・慢性甲状腺炎（橋本病）：日本で最も多い ・医原性：甲状腺全摘・亜全摘後、放射性ヨウ素内用療法後、頸部への外部放射線照射後 ・薬剤性：アミオダロン、リチウム、インターフェロン、免疫チェックポイント阻害薬、一部のチロシンキナーゼ阻害薬など ・ヨウ素の過剰摂取（昆布など）

頭頸部癌の放射線療法後の甲状腺機能低下症

頭頸部癌で頸部に照射を受けた患者では、かなりの割合で甲状腺機能低下症が起こる。多くは照射後数年以内に発症するが、発症時期には幅があり、何年もたってから起こることもある。症状は加齢による変化と区別しにくいため、照射後は症状がなくても甲状腺機能（TSH、FT4）を長く定期的に確認することが大切である。

甲状腺中毒症の所見との対比

甲状腺中毒症では、暑がり、発汗、頻脈、体重減少、両手指振戦、腱反射の亢進がみられる。機能低下症ではそれぞれが反対になると覚えると整理しやすい。