換気できない、挿管もできない―CICOで迷わず「首から」気道をつくる決断

所見の整理

・70歳男性、歩行中に乗用車にはね飛ばされた交通外傷（高エネルギー外傷）。体格は肥満型。 ・意識：呼びかけに応答しないが、痛み刺激を払いのける→JCS（Japan Coma Scale）100相当の意識障害。頭部外傷の合併が疑われる。 ・呼吸：呼吸数40/分と著しい頻呼吸。リザーバーマスク10L/分（高濃度酸素）でもSpO2 90％、PaO2 60Torrと低酸素血症がある。 ・動脈血ガス：pH 7.15と高度のアシデミア。PaCO2 50Torrと上昇（換気不全による呼吸性アシドーシス）に加え、HCO3－ 20mEq/L、BE −8.0mEq/Lと代謝性アシドーシスも合併している（急性の呼吸性アシドーシスだけなら、HCO3－はむしろ軽度上昇するはずである）。低酸素や組織低灌流による乳酸アシドーシスが考えられる。 ・Hb 9.0g/dLと低めで、心拍数120/分の頻脈もあり、外傷による出血も念頭に置く。ただし血圧は130/70mmHgと保たれている。 ・その後SpO2が80％に低下。バッグバルブマスクによる用手換気で胸郭が上がらず、経口エアウェイ挿入と下顎挙上を加えても換気できない。さらに気管挿管も声門が見えず失敗した。頸動脈は触知でき、心停止には至っていない。

状況の判断

本例は「マスク換気ができず、気管挿管もできない」状態であり、CICO（cannot intubate, cannot oxygenate：挿管も酸素化もできない）と呼ばれる、気道管理で最も危険な緊急事態である。肥満は、咽頭周囲の軟部組織が多く上気道が狭くなりやすいこと、頸部が短く喉頭展開しにくいことなどから、マスク換気困難・挿管困難の代表的な予測因子である。さらに顔面・頸部外傷による出血や浮腫、意識障害による舌根沈下なども上気道閉塞の原因となりうる。

設問の考え方

心拍はあるが、このまま酸素化できなければ数分で低酸素性の心停止や脳障害に至る。外傷初期診療では、A（気道）→B（呼吸）→C（循環）の順に評価・介入するのが原則であり、最優先は気道の確保と酸素化である。上気道からのアプローチ（マスク換気、エアウェイ、気管挿管）がすべて失敗した場合は、声門より下で直接気道に到達する外科的気道確保、すなわち輪状甲状靱帯切開を直ちに行う。

困難気道（difficult airway）への対応の流れ

日本麻酔科学会や英国の困難気道学会（DAS）のアルゴリズムでは、おおむね次の順で対応する。 ①フェイスマスク換気（エアウェイ挿入、両手での下顎挙上、2人法などで改善を試みる） ②気管挿管（ビデオ喉頭鏡などを用い、試行回数は制限する） ③声門上器具（ラリンジアルマスクなど）による換気 ④以上で酸素化できないCICOの状態→直ちに外科的気道確保（輪状甲状靱帯切開） CICOと判断したら、ためらわずに外科的気道確保へ移行することが救命の鍵である。手技を迷っている間に低酸素が進み、徐脈から心停止に至る。

輪状甲状靱帯切開の要点

・解剖：甲状軟骨（のど仏）の下縁と輪状軟骨の上縁の間のくぼみにある膜様部が輪状甲状靱帯である。 ・方法：メスで皮膚と靱帯を切開し（ブジーを併用する方法もある）、内径の細いカフ付き気管チューブを挿入する。穿刺キットを用いる方法もある。 ・注意点：小児（おおむね12歳未満）は輪状軟骨が気道の最狭部で損傷により声門下狭窄を来しやすいため、外科的切開ではなく輪状甲状靱帯穿刺（針で穿刺して酸素を送る方法）を選ぶ。長期管理が必要なら、後に気管切開へ切り替える。 ・気管切開との違い：気管切開は第2〜4気管軟骨の位置で行い、甲状腺峡部の処理などが必要で時間がかかるため、緊急の気道確保には輪状甲状靱帯切開が優先される。

外傷初期診療（JATEC）のprimary survey

A（Airway：気道確保と頸椎保護）、B（Breathing：呼吸）、C（Circulation：循環と止血）、D（Dysfunction of CNS：中枢神経障害）、E（Exposure & Environmental control：脱衣と体温管理）の順に評価し、生命を脅かす異常があればその場で処置する。外傷患者では頸椎損傷を想定し、気道確保の際も頸部の過度な後屈を避ける。

肥満と気道管理

肥満患者は、上気道の軟部組織の増大によりマスク換気・挿管が困難になりやすいうえ、機能的残気量が少なく酸素消費量が多いため、無呼吸になると急速にSpO2が低下する。困難気道の予測因子には、肥満のほか、短い頸部、小顎、開口制限、頸部可動域制限、Mallampati分類の高クラス、睡眠時無呼吸症候群などがある。