在宅の誤嚥性肺炎、どこへ送る？―病院の「役割分担」で決まる紹介先
第118回医師国家試験 F問題 第54問
国試問題にチャレンジ
84歳の女性。息苦しさと発熱とを主訴に家族から往診の依頼があった。5年前に脳梗塞を発症し要介護2と認定され訪問介護とデイサービスとを利用している。1日のほとんどを自宅内で過ごしており，排泄，入浴および着替えには一部介助が必要である。最近，食事中にむせることが多くなった。体温38.6℃。脈拍104/分，整。血圧88/54mmHg。呼吸数22/分。SpO2 89％（room air）。口腔内と皮膚は乾燥し，呼吸音は右前胸部にcoarse cracklesを聴取する。 適切な対応はどれか。
- a.介護医療院に入所させる。
- b.特定機能病院へ紹介する。
- c.地域医療支援病院へ紹介する。
- d.地域包括支援センターに連絡する。
- e.特別養護老人ホームに入所させる。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
脳梗塞後の高齢者に食事中のむせ、発熱、右肺のcoarse cracklesがあれば誤嚥性肺炎を考え、A-DROPやquick SOFAで重症度を評価します。本例は低酸素血症、低血圧、脱水を伴う超重症で、酸素投与・輸液・抗菌薬静注などの急性期治療が必要なため、かかりつけ医からの紹介と救急医療を担う地域の中核病院である地域医療支援病院へ紹介するのが適切です。特定機能病院は高度医療の提供・開発・研修を担う施設で、一般的な急性疾患の最初の紹介先ではありません。介護医療院や特別養護老人ホームは長期療養・生活の場、地域包括支援センターは相談・調整機関であり、急性期医療は担いません。病態の重症度と医療・介護施設の役割を結びつけて考えることは、在宅医療や地域連携の現場で適切に判断するための基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・84歳女性。5年前の脳梗塞後、要介護2で、在宅で訪問介護とデイサービスを利用している。排泄・入浴・更衣に一部介助が必要で、日常生活動作（ADL）は低下している。 ・最近、食事中にむせることが増えた。脳梗塞後の嚥下障害による誤嚥が起きていると考えられる。 ・体温38.6℃、脈拍104/分、血圧88/54mmHg、呼吸数22/分、SpO2 89％（room air）。発熱、頻脈、低血圧、頻呼吸、低酸素血症がそろう。 ・口腔内と皮膚の乾燥（脱水）、右前胸部のcoarse crackles（肺炎を示唆する断続性ラ音）。
診断と重症度
脳梗塞の既往、食事中のむせ、発熱、右肺のcoarse cracklesから、誤嚥性肺炎が最も考えられる。誤嚥物は解剖学的に右の気管支へ入りやすい（右主気管支は左より太く短く、垂直に近い角度で分岐する）。 重症度を日本呼吸器学会の市中肺炎重症度分類（A-DROP）で評価すると、A（Age：女性75歳以上）、D（Dehydration：脱水）、R（Respiration：SpO2 90％以下）、P（Pressure：収縮期血圧90mmHg以下）の4項目が該当し、O（Orientation：意識障害）は記載がない。4項目以上は超重症に当たり、入院、場合によっては集中治療が必要な状態である。また、敗血症を疑う指標のquick SOFA（qSOFA：呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下、意識変容の3項目のうち2項目以上で陽性）でも、呼吸数と血圧の2項目を満たす。
設問の考え方
本例に必要なのは、酸素投与、輸液による脱水・低血圧の是正、抗菌薬の静脈投与などの急性期医療であり、自宅や介護施設では対応できない。したがって、救急医療を担い、地域のかかりつけ医からの紹介患者を受け入れる急性期病院へ速やかに紹介・入院させるのが適切である。選択肢の各施設が医療法・介護保険法・老人福祉法でどのような役割を担うかを理解しているかが問われている。
選択肢考察
- ×a. 介護医療院に入所させる。
介護医療院は2018年に創設された介護保険施設で、長期的な医療と介護の両方が必要な要介護者に、日常的な医学管理、看取り・ターミナルケア、生活施設としての機能を一体的に提供する。慢性期の長期療養の場であり、敗血症を疑う重症肺炎のような急性期の集中的治療を行う施設ではない。本例はまず急性期病院での治療が優先される。
- ×b. 特定機能病院へ紹介する。
特定機能病院は医療法に基づき厚生労働大臣が承認する病院で、高度の医療の提供、高度の医療技術の開発・評価、高度の医療に関する研修を行う能力をもつ（大学病院本院やがん・循環器などの専門医療機関が該当し、400床以上などの要件がある）。誤嚥性肺炎は一般的な急性期病院で十分に治療できる疾患であり、まず高度医療を担う特定機能病院へ紹介するのは医療機関の機能分担の観点から適切でない。
- ○c. 地域医療支援病院へ紹介する。
地域医療支援病院は医療法に基づき都道府県知事が承認する病院で、かかりつけ医を支援する地域の中核病院である。紹介患者への医療提供、救急医療の提供、建物・設備・医療機器の共同利用、地域の医療従事者への研修などの役割を担い、原則200床以上の病床をもつ。在宅療養中の患者が重症肺炎を発症した本例のように、往診医からの紹介を受けて急性期の入院治療を行うのに最もふさわしい医療機関である。
- ×d. 地域包括支援センターに連絡する。
地域包括支援センターは介護保険法に基づき市町村が設置し、保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員などが配置される。高齢者の総合相談支援、権利擁護（虐待防止など）、包括的・継続的ケアマネジメント支援、介護予防ケアマネジメントを担う。医療を提供する機関ではないため、急性期治療を要する本例の初期対応にはならない。肺炎が改善して退院し、ADLや嚥下機能の低下に応じて介護サービスを見直す段階で関わることはある（要介護者のケアプランは通常、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが担当する）。
- ×e. 特別養護老人ホームに入所させる。
特別養護老人ホームは老人福祉法に基づく施設で、介護保険法上は介護老人福祉施設に当たる。常時介護が必要で在宅生活が困難な高齢者が対象で、新規入所は原則として要介護3以上に限られる。医師は配置医で常勤ではなく、急性期医療は提供できない。本例は要介護2で在宅生活が可能であり、かつ必要なのは急性期治療であるため適切でない。
医療法上の病院の類型
・特定機能病院：厚生労働大臣が承認。高度医療の提供・開発・評価・研修を担う。400床以上、主要な診療科の標榜、紹介率・逆紹介率の要件などがある。大学病院本院の多くが該当する。 ・地域医療支援病院：都道府県知事が承認。紹介患者中心の医療、救急医療、設備・機器の共同利用、地域の医療従事者の研修を担い、原則200床以上。かかりつけ医と連携する地域の中核病院である。 ・臨床研究中核病院：厚生労働大臣が承認。質の高い臨床研究や治験の中心となる。
介護保険施設の種類
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）：生活の場。常時介護が必要な人を対象とし、新規入所は原則要介護3以上。 ・介護老人保健施設（老健）：病院から在宅への中間施設。医師が常勤し、リハビリテーションで在宅復帰を目指す。 ・介護医療院：長期療養が必要な要介護者に医療と生活の場を一体的に提供する。介護療養型医療施設（2024年3月末で廃止）の転換先として創設された。 いずれも急性期の重症疾患を治療する場ではない。
市中肺炎の重症度分類A-DROP（日本呼吸器学会）
A：男性70歳以上、女性75歳以上 D：BUN 21mg/dL以上または脱水あり R：SpO2 90％以下（PaO2 60Torr以下） O：意識変容あり P：収縮期血圧90mmHg以下 0項目は軽症で外来治療、1〜2項目は中等症で外来または入院、3項目は重症で入院、4〜5項目は超重症でICU入院を考慮する。なおショックがあれば1項目でも超重症とする。
誤嚥性肺炎
脳血管障害、加齢、認知症、鎮静薬などによる嚥下機能・咳反射の低下が背景となる。口腔内の嫌気性菌、レンサ球菌、腸内細菌科細菌などが起炎菌となりやすく、スルバクタム/アンピシリンなどが選択される。治療と並行して、口腔ケア、嚥下評価、食形態の調整、摂食時の姿勢の工夫などで再発予防に取り組む。
POINT
・脳梗塞後＋食事中のむせ＋発熱＋右肺のcoarse crackles→誤嚥性肺炎を考える。 ・A-DROPで4項目該当、qSOFA 2項目陽性→重症であり、急性期病院への入院が必要。 ・地域医療支援病院：都道府県知事承認、紹介患者・救急医療・設備の共同利用・研修を担う地域の中核病院。 ・特定機能病院：厚生労働大臣承認、高度医療の提供・開発・研修。一般的な急性疾患の第一の紹介先ではない。 ・介護医療院・特別養護老人ホームは長期療養・生活の場、地域包括支援センターは相談・調整機関で、いずれも急性期医療は担わない。