タバコを吸わない人の「治らない膿性痰」―小葉中心性粒状影が示すびまん性汎細気管支炎

所見の整理

・43歳男性、非喫煙者。 ・小児期から気道感染を繰り返し、20歳台から咳・痰が増え、2年前からは膿性痰が終日続き、労作時の息切れも出てきた。症状は数十年単位で緩徐に進行している。 ・抗菌薬で一時的に軽快するが再燃する。気道に細菌が慢性的に定着する基礎疾患の存在を示唆する。 ・発熱はなく、バイタルサインは安定し、SpO2 97％と安静時の酸素化は保たれている。急性感染症の重篤な像ではない。 ・両側下胸部でcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物によって生じる低調で粗い断続性ラ音）を聴取する。気道内に分泌物が多いことを示す。 ・胸部エックス線で両側中・下肺野優位のびまん性粒状影、胸部CTでびまん性の小葉中心性粒状影を認める。

診断へのプロセス

慢性の湿性咳嗽（痰を伴う咳）と膿性痰、労作時呼吸困難を呈する疾患としては、慢性閉塞性肺疾患（COPD：慢性気管支炎型・肺気腫型）、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎（DPB）などが鑑別に挙がる。 本例は非喫煙者であり、COPDの最大の危険因子である喫煙がない。さらに画像所見の「小葉中心性粒状影」が決め手になる。二次小葉（肺の小さな構造単位で、中心を細気管支と肺動脈が走る）の中心部に粒状影が分布するということは、病変の主座が呼吸細気管支などの細い気道とその周囲にあることを意味する。これが両肺にびまん性に、特に下肺野優位に分布するのはDPBの典型像である。 加えて、小児期からの易感染性（気道感染の反復）は、DPBに高率に合併する慢性副鼻腔炎の存在をうかがわせる。DPBは慢性副鼻腔炎と下気道の慢性炎症が併存する副鼻腔気管支症候群の代表疾患であり、本例ではこの病歴も含めて合致する。以上より、びまん性汎細気管支炎と診断する。

びまん性汎細気管支炎（diffuse panbronchiolitis：DPB）の概要

・両肺の呼吸細気管支に、リンパ球・形質細胞・泡沫細胞の浸潤を伴う慢性炎症が起こる疾患である。日本を含む東アジアに多く、日本人では疾患感受性遺伝子としてHLA-B54との関連が知られている。 ・80％以上の症例で慢性副鼻腔炎を合併または既往としてもち、副鼻腔気管支症候群の代表疾患である（鼻閉、膿性鼻汁、嗅覚低下）。 ・発症は40〜50歳台に多く、性差や喫煙との関連は乏しい。

診断の手がかり（厚生省研究班の診断の手引きに基づく）

必須項目：①持続性の咳・痰、労作時息切れ、②慢性副鼻腔炎の合併または既往、③胸部エックス線で両肺野びまん性散布性粒状影、または胸部CTで両肺野びまん性小葉中心性粒状病変。 参考項目：①胸部の断続性ラ音、②呼吸機能での1秒率低下（70％未満）および低酸素血症（PaO2 80Torr未満）、③血清寒冷凝集素価の高値（64倍以上）。 必須3項目に加え参考項目の2項目以上を満たすと確実例とされる。

病態の進行と起炎菌

初期にはインフルエンザ菌や肺炎球菌が、進行すると緑膿菌が喀痰から検出されるようになる。緑膿菌に置き換わると予後が悪化する。呼吸機能は閉塞性換気障害が主体で、進行すると混合性障害や低酸素血症、二次性の気管支拡張を来す。

治療

・エリスロマイシン（EM）を中心とした14員環マクロライドの少量長期療法（EM 400〜600mg/日を目安に、通常6か月以上）が基本である。抗菌作用そのものよりも、好中球の気道への集積抑制、粘液分泌の抑制、細菌のバイオフィルム形成抑制などの抗炎症・免疫調節作用によって効果を発揮すると考えられている。エリスロマイシンが使えない場合はクラリスロマイシンやロキシスロマイシンを用いる。 ・この治療の導入により、かつて5年生存率が約40％程度とされた予後は大きく改善した。早期に開始するほど効果が高い。 ・急性増悪時には起炎菌に応じた抗菌薬を投与し、増悪予防にインフルエンザワクチン・肺炎球菌ワクチンを接種する。去痰薬も併用する。

小葉中心性粒状影を来す主な疾患

DPBのほか、過敏性肺炎（亜急性）、非結核性抗酸菌症や肺結核の経気道散布、マイコプラズマ肺炎などの気管支肺炎、呼吸細気管支炎などがある。一方、粟粒結核や血行性転移はランダム分布、サルコイドーシスやがん性リンパ管症は気管支血管束・小葉間隔壁に沿うリンパ路性分布をとる。粒状影の分布パターンは鑑別上重要である。