腫瘤なき嗄声―「2枚の内視鏡像」が映し出す声帯の動きと反回神経麻痺

所見の整理

・60歳の女性 ・1か月前から持続する嗄声（声のかすれ）で、自然軽快していない ・喉頭内視鏡で安静呼吸時（A）と発声時（B）の2枚が提示されている

臨床経過からの考え方

感冒に伴う急性喉頭炎・声帯炎による嗄声であれば、通常は数日から2週間程度で改善する。1か月にわたり改善しない嗄声は、器質的病変（腫瘍、ポリープなど）か、声帯の運動障害（声帯麻痺）を疑い、喉頭内視鏡で原因を確認すべき状態である。特に中高年で持続する嗄声では、声帯癌のほか、反回神経の走行経路にある甲状腺・肺・食道・縦隔・大動脈の病変による声帯麻痺を念頭に置く必要がある。

内視鏡像の読み方

喉頭内視鏡像は、患者と向かい合う方向から見下ろしているため、画像の右側が患者の左声帯にあたる。 ・声帯の表面には腫瘤、白色病変、粗造な粘膜、浮腫などの器質的変化を認めない。 ・安静呼吸時（A）には本来左右の声帯が外転して声門が大きく開くはずだが、画像右側（患者の左）の声帯は外転せず正中寄りにとどまり、左右が非対称である。患側声帯は萎縮によりやや弓状にみえる。 ・発声時（B）には左右の声帯が正中で閉じるはずだが、患側声帯の動きが不十分なため声門に隙間が残っている（声門閉鎖不全）。

診断

声帯に器質的病変がなく、呼吸時・発声時を比べると片側（左）の声帯が動いていないことから、左声帯麻痺と判断できる。発声時の声門閉鎖不全により息が漏れ、気息性嗄声（息もれのある、かすれた声）を生じている。 本問のように「安静呼吸時と発声時」の2枚が並べて提示される場合は、声帯の形態ではなく「動き」をみるよう求められていると考えるとよい。器質的疾患であれば1枚の画像で病変そのものが示されるのが通常である。

声帯の運動と支配神経

声帯を動かす内喉頭筋のうち、輪状甲状筋（声帯を緊張させる）は上喉頭神経外枝の支配であり、それ以外の内喉頭筋はすべて反回神経（下喉頭神経）の支配である。声帯を外転させる（声門を開く）唯一の筋は後輪状披裂筋であり、これも反回神経支配である。反回神経はいずれも迷走神経の枝である。

反回神経の走行と麻痺の原因

・右反回神経は右鎖骨下動脈を、左反回神経は大動脈弓を前方から後方へくぐってUターンし、気管と食道の間の溝を上行して喉頭に入る。 ・左のほうが胸腔内を長く走行するため障害を受けやすく、左反回神経麻痺の頻度が高い。 ・主な原因：甲状腺癌、甲状腺手術・頸部手術後、肺癌（特に左上葉・縦隔リンパ節転移）、食道癌、胸部大動脈瘤（左）、縦隔腫瘍、心臓・大血管手術後、気管挿管後、ウイルス感染、特発性など。喉頭癌・下咽頭癌の浸潤による声帯固定もある。 ・したがって声帯麻痺を認めたら、頸部・胸部の画像検査で原因を検索することが重要である。

症状

・片側麻痺：声門閉鎖不全による気息性嗄声、発声持続時間の短縮、誤嚥（特に水分でむせる）。呼吸困難は通常生じない。 ・両側麻痺：両側声帯が正中付近で固定すると声はある程度保たれるが、声門が狭くなり吸気性喘鳴・呼吸困難をきたし、気管切開が必要となることがある。

治療

原因疾患の治療に加え、麻痺が回復しない場合は音声治療、声帯内注入術、甲状軟骨形成術I型（披裂軟骨内転術を併用することもある）などで声門閉鎖を改善させる。

嗄声をきたす主な疾患の内視鏡所見の比較

・声帯結節：両側対称性、声帯前1/3と中1/3の境界付近の小結節 ・声帯ポリープ：多くは片側性、表面平滑な腫瘤 ・ポリープ様声帯：両側声帯全長の浮腫状腫大、喫煙者に多い ・声帯癌：粘膜不整、白色病変、隆起・潰瘍、進行例で声帯固定 ・声帯麻痺：器質的病変なし、片側声帯の運動障害、発声時の声門間隙