休日は楽しめる「職場に行けない」―ストレス因子と経過で見抜く適応障害

所見の整理

・23歳男性。主訴は「職場に行けない」。既往歴・家族歴に特記事項はない。 ・2か月前に、発注ミスで取引先から苦情を受け、上司から強く叱責された → 発症の契機となる明確な心理社会的ストレス因子がある。 ・その後、気分が晴れない、仕事に前向きになれない（抑うつ気分）、夜に仕事のことが頭から離れず寝つきが悪い（入眠困難）。 ・休日には趣味のサークル活動を以前と変わらず楽しめている → 興味・喜びの喪失（アンヘドニア）はなく、症状は仕事という場面に限られている。 ・1週間前から、出勤しようとする朝に動悸が出る → ストレス因子に関連した場面でのみ出現する不安・身体症状。 ・自宅療養で動悸が軽快し、会社の謝罪と取引先の変更（ストレス因子の除去・環境調整）の後、3か月で復職できた。

診断に至るプロセス

「職場に行けない」若年者では、うつ病、適応障害、不安症群、統合失調症などを鑑別に挙げる。 ・統合失調症：幻覚・妄想などの陽性症状や、生活機能の全般的な低下を示す記載がなく、否定的である。 ・うつ病：抑うつ気分と不眠はあるが、休日には趣味を楽しめている。うつ病の診断には、抑うつ気分または興味・喜びの喪失を含む5項目以上の症状が、2週間以上「ほぼ毎日・一日中」続くことが必要であり、本例の症状は場面に限られていて基準を満たさない。 ・ストレス因子と症状の関係：明確なストレス因子の後、数か月以内に情緒面・行動面の症状（抑うつ気分、不安、出勤できない）が現れ、社会的・職業的機能が損なわれている。ストレス因子が取り除かれると症状は改善し、復職に至った。 以上から、適応障害（DSM-5-TRでは適応反応症）と診断するのが最も妥当である。

設問の考え方

適応障害の診断の鍵は、①ストレス因子が明確で、それに続いて症状が出ていること、②他の精神疾患（うつ病、不安症、PTSDなど）の診断基準を満たさないこと、③ストレス因子がなくなれば比較的短期間で改善すること、の3点である。本例の「休日は楽しめる」「環境調整で改善した」という経過は、うつ病との区別に特に重要な情報である。

適応障害（適応反応症）の要点

・DSM-5-TRでは「心的外傷およびストレス因関連症群」に含まれ、PTSDや急性ストレス症と同じグループに分類される。 ・ストレス因子の例：職場の人間関係、異動・昇進、失恋・離婚、病気、転居、進学など、日常的に起こりうる出来事も含む。 ・症状の型：抑うつ気分を伴うもの、不安を伴うもの、不安と抑うつ気分の混合を伴うもの、素行の障害を伴うもの、などに分けられる。 ・時間経過：DSM-5-TRでは、ストレス因子の発生から3か月以内に症状が現れ、ストレス因子（またはその結果）がなくなってから6か月以内に症状が消えるとされる。ICD-11では、通常ストレス因子から1か月以内に発症するとされる。 ・治療：まずストレス因子の除去・軽減（環境調整、休職、配置転換など）を行い、カウンセリング・認知行動療法などの精神療法を加える。不眠や不安が強い場合は対症的な薬物療法を短期間行うこともある。 ・注意点：経過中にうつ病の基準を満たすようになることがあり、その場合はうつ病と診断し直す。希死念慮の確認も欠かせない。

うつ病と適応障害の見分け方

・うつ病：症状が場面を問わず2週間以上ほぼ毎日続き、休日や好きなことでも楽しめない（興味・喜びの喪失）。食欲・体重の変化、早朝覚醒、日内変動（朝に悪い）などの身体症状を伴いやすい。 ・適応障害：症状はストレス因子に関連する場面で強く、離れると軽快しやすい。ストレス因子がなくなれば改善する。

うつ病のDSM-5-TR診断基準の9項目

抑うつ気分、興味・喜びの著しい減退、体重・食欲の変化、不眠または過眠、精神運動焦燥または制止、易疲労感・気力の減退、無価値感・過剰な罪責感、思考力・集中力の減退や決断困難、死についての反復思考・希死念慮。 このうち抑うつ気分か興味・喜びの減退を含む5項目以上が、2週間以上ほぼ毎日続くことが必要である。

PTSDと急性ストレス症

心的外傷体験の後、症状が3日〜1か月の間にとどまるものを急性ストレス症（急性ストレス障害）、1か月を超えて続くものをPTSDとする。