血糖564でもブドウ糖は入れない―糖尿病ケトアシドーシス、最初の一本は生理食塩液

所見の整理

・21歳の男性、2週間前からの口渇・頻尿：高血糖による浸透圧利尿（尿中の糖が水を引き連れて排泄される現象）で多尿となり、その結果として口渇・多飲が生じる、糖尿病の典型的な症状である。 ・意識障害（JCS II-10：普通の呼びかけで容易に開眼する程度）。 ・身長170cm、体重56kg（BMI≒19.4）：肥満はない。若年・非肥満であり、1型糖尿病の発症を考える。 ・心拍数92/分、血圧96/64mmHg：ショックには至っていないが、頻脈傾向と血圧低めで循環血液量の減少がうかがえる。 ・呼吸数24/分：頻呼吸。代謝性アシドーシスを呼吸で代償しようとする Kussmaul 呼吸（深く大きな呼吸）の可能性がある。 ・皮膚の乾燥：脱水の所見。 ・尿糖4＋、尿ケトン体3＋、血糖564mg/dL：高血糖とケトーシス。 ・HbA1c 9.6％：HbA1c は過去1〜2か月の平均血糖を反映する。著明高値であり、高血糖がある程度の期間続いていたことを示す。 ・尿素窒素42mg/dL、クレアチニン2.1mg/dL：BUN/Cr比は20であり、脱水による腎前性腎障害（腎血流低下による一時的な腎機能低下）が考えられる。 ・Na 144mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 104mEq/L：数値は基準範囲内だが、高血糖下では解釈に注意が必要である（後述）。

診断

若年者で高度の高血糖、ケトン体陽性、頻呼吸、脱水、意識障害がそろっており、1型糖尿病の発症に伴う糖尿病ケトアシドーシス（DKA）と診断できる。インスリンが絶対的に欠乏すると、ブドウ糖を細胞内に取り込めず高血糖となる一方、脂肪分解が亢進して肝臓でケトン体（アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸）が大量に作られ、代謝性アシドーシスを来す。高血糖による浸透圧利尿で水分とナトリウム・カリウムが失われ、高度の脱水となる。

治療方針と輸液選択の考え方

DKAの治療の柱は、(1) 十分な輸液による脱水・循環血液量の補正、(2) 速効型インスリンの持続静注、(3) カリウムの補充、(4) 誘因の検索と治療である。このうち最初に、最も急いで行うのが輸液である。 「直ちに投与すべき輸液」を選ぶ際のポイントは次の3点である。 1. Na濃度：血管内（細胞外液）を効率よく満たすには、血漿と等張の生理食塩液（Na 154mEq/L）が適している。低張液は細胞内へ移行する分が多く、循環の回復に劣るうえ、血漿浸透圧を急に下げて脳浮腫を招く危険がある。 2. ブドウ糖：血糖が564mg/dLと著明高値であり、初期輸液にブドウ糖は不要である。ブドウ糖は、治療により血糖が十分下がってきた段階で、低血糖を防ぎつつインスリンを続けるために追加する。 3. カリウム：DKAでは体内総K量は大きく不足しているが、アシドーシスとインスリン欠乏によりKが細胞外へ移動するため、血清K値は見かけ上正常〜高値を示しやすい。本例はK 4.8mEq/Lと基準上限に近く、さらに腎機能障害があって尿量も確認できていない。この段階でKを加えると高カリウム血症の危険があるため、初期輸液はKを含まない液とし、尿の流出を確認した後、インスリン投与で血清K値が下がってきたらKを補充する。 以上より、Na 154mEq/L、K 0、ブドウ糖0、すなわち生理食塩液が最初に投与すべき輸液となる。

DKA治療の流れ（概略）

1. 輸液：まず生理食塩液を比較的速い速度（成人で最初の1時間に500〜1,000mL程度、体格や循環状態に応じて調整）で投与し、循環血液量を回復させる。その後は血清Na値（高血糖の影響を補正した補正Na値）や循環動態をみて、生理食塩液を続けるか、より低張の液（Na 77mEq/L程度の液など）に切り替えるかを判断する。 2. インスリン：速効型インスリンを少量持続静注する（目安0.1単位/kg/時）。血清K値が低い（3.3mEq/L未満）場合は、インスリンでさらにKが下がり不整脈の危険があるため、Kの補正を優先する。 3. ブドウ糖の追加：血糖がおおむね250〜300mg/dL程度まで下がったら、ブドウ糖を含む輸液に切り替え、低血糖を防ぎながらケトアシドーシスが解消するまでインスリンを継続する。血糖の正常化よりもアシドーシスの改善が治療の目標である。 4. K補充：尿の流出を確認したうえで、血清K値に応じて輸液にKを加える。 5. 重炭酸ナトリウム：ルーチンには用いない。pHが極めて低い（6.9〜7.0未満程度）など重症の場合に限って検討する。 6. 誘因の検索：感染症、インスリンの中断、新規発症の1型糖尿病、SGLT2阻害薬の使用などを確認する。

高血糖時の電解質の読み方

・補正Na：高血糖では細胞内から細胞外へ水が引き出されるため、血清Naは見かけ上低めになる。血糖が100mg/dL上昇するごとに血清Naは約1.6mEq/L（2.4mEq/Lとする報告もある）低下するとされ、本例の補正Naは約151mEq/L以上となり、実際には水分喪失がNa喪失を上回る高張性脱水の傾向にあると考えられる。 ・K：アシドーシスやインスリン欠乏、高浸透圧によりKは細胞外へ移動する。血清K値が正常でも、体内総量は浸透圧利尿による尿中喪失で不足している。 ・血漿浸透圧の推定式：2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8。本例では約334mOsm/kgと上昇している。

主な輸液製剤の位置づけ

・生理食塩液：Na 154mEq/L、Cl 154mEq/L。細胞外液補充液の代表。 ・乳酸（酢酸）リンゲル液：細胞外液に近い組成で、少量のKやCaを含む。 ・1号液（開始液）：Kを含まない。病態不明時に最初に使う。 ・2号液（脱水補給液）：Kを含み、細胞内脱水の補正に用いる。 ・3号液（維持液）：1日に必要な水・電解質を補う組成で、Kを含む。 ・5％ブドウ糖液：電解質を含まず、実質的に自由水の補給となる。

DKAと高浸透圧高血糖状態（HHS）の比較

・DKA：主に1型糖尿病、若年者に多い。インスリンの絶対的欠乏。血糖は250mg/dL以上程度（多くは300〜1,000mg/dL）、著明なケトーシスとアシドーシスを伴う。 ・HHS：主に2型糖尿病、高齢者に多い。血糖は600mg/dL以上で、しばしば1,000mg/dLを超える。著しい高浸透圧と脱水が中心で、ケトーシス・アシドーシスは軽い。 いずれも初期治療の基本は生理食塩液による十分な輸液である。