吸気性喘鳴が悪化していく―急性喉頭蓋炎でまず守るべきは「気道」
第117回医師国家試験 F問題 第51問
国試問題にチャレンジ
52歳の男性。咽頭痛と呼吸困難を主訴に救急外来を受診した。4時間前から強い嚥下痛のため食事が摂れなくなった。2時間前から声を出しにくくなり，呼吸困難を自覚するようになった。意識は清明。体温38.5℃。脈拍96/分，整。血圧150/90mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90％（マスク5L/分酸素投与下）。顔貌は苦悶様で，診察中に吸気性喘鳴が増悪した。 まず行うのはどれか。
- a.気道確保
- b.経鼻胃管挿入
- c.消炎鎮痛薬の投与
- d.気管支拡張薬の吸入
- e.テオフィリンの静脈内投与
対話形式の解説
ドクター
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発熱を伴う強い咽頭痛・嚥下痛に続いて含み声や吸気性喘鳴が時間単位で進行する場合は、急性喉頭蓋炎を疑います。吸気性喘鳴は上気道狭窄を示し、酸素投与下でも低酸素血症があって喘鳴が増悪している状況は気道緊急であるため、ABCの原則に従い、検査や薬物治療より先に気道確保を行います。喉頭蓋の腫脹で経口挿管が難しいことが多く、輪状甲状靱帯切開や気管切開へ直ちに移行できる準備が欠かせません。気管支拡張薬やテオフィリンは下気道狭窄に用いる薬で上気道の炎症性浮腫には無効であり、経鼻胃管は気道刺激で閉塞を悪化させるおそれがあります。原因療法は気道確保後の抗菌薬静注と必要に応じた副腎皮質ステロイドで、「咽頭所見に見合わない強い咽頭痛」を見逃さない姿勢が救急診療で命を守ることにつながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・52歳男性。4時間前から強い嚥下痛で食事が摂れなくなり、2時間前からは声が出しにくくなって呼吸困難も加わった。症状が「時間単位」で急速に進行している。 ・体温38.5℃の発熱があり、炎症性（感染性）の病変が示唆される。 ・呼吸数28/分と頻呼吸で、マスク5L/分の酸素を投与してもSpO2は90％にとどまる。苦悶様顔貌を呈し、診察中にも吸気性喘鳴が悪化している。
診断へのプロセス
喘鳴は、息を吸うときに聞こえる吸気性喘鳴（stridor）と、吐くときに聞こえる呼気性喘鳴（wheeze）に分けられる。吸気時には胸腔外の上気道（咽頭・喉頭・頸部気管）が内側へ引き込まれて狭くなるため、上気道に狭窄があると吸気性喘鳴が生じる。一方、気管支喘息やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）など末梢気道の狭窄では呼気時に気道が狭まり、呼気性喘鳴と呼気延長がみられる。 本例は、発熱を伴う強い咽頭痛・嚥下痛に続いて、こもった声・声の出しにくさ、吸気性喘鳴が出現しており、上気道の急性炎症による気道狭窄、特に急性喉頭蓋炎が最も疑われる。咽頭痛が強いのに口腔内の所見が乏しいことも本症の特徴である（本問では咽頭所見の記載はない）。
設問への考え方
酸素投与下でも低酸素血症があり、吸気性喘鳴が目の前で悪化している状況は、いつ完全な気道閉塞（窒息）に陥ってもおかしくない「気道緊急」である。救急診療の原則であるABC（Airway：気道、Breathing：呼吸、Circulation：循環）のうち、最優先はA、すなわち気道確保である。診断を確定するための検査や、原因に対する薬物治療は、気道の安全を確保してから行う。急性喉頭蓋炎では喉頭蓋の腫脹のため経口気管挿管が困難なことが多く、挿管に備えつつ、困難な場合には輪状甲状靱帯切開（穿刺）や気管切開による外科的気道確保を直ちに行える体制で臨む。
選択肢考察
- ○a. 気道確保
酸素投与下でもSpO2 90％と低酸素血症があり、吸気性喘鳴が急速に増悪していることから、上気道の完全閉塞が切迫している。最優先は気道確保である。急性喉頭蓋炎では喉頭蓋や披裂部が高度に腫脹し、喉頭展開や挿管操作の刺激でかえって閉塞が進むこともあるため、熟練者による気管挿管（ファイバースコープ下挿管など）を試み、困難であれば輪状甲状靱帯切開や気管切開による外科的気道確保に移行する。仰臥位にすると閉塞が悪化しやすいので、処置の準備が整うまでは患者が楽な座位を保たせる。
- ×b. 経鼻胃管挿入
経鼻胃管は、経口摂取ができない患者の栄養・薬剤投与や、消化管の減圧に用いる。嚥下痛で食事が摂れないことは事実だが、経鼻胃管で上気道の狭窄は解除されない。むしろ咽頭・喉頭を刺激して咳や喉頭けいれん、嘔吐を誘発し、気道閉塞を悪化させるおそれがある。気道緊急の場面で行う処置ではない。
- ×c. 消炎鎮痛薬の投与
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの消炎鎮痛薬は、咽頭痛や発熱を和らげることはできるが、急速に進行する喉頭の腫脹を速やかに改善する効果はなく、窒息の危険を回避できない。急性喉頭蓋炎の原因療法は抗菌薬の静脈内投与であり、浮腫の軽減目的で副腎皮質ステロイドを併用することもあるが、いずれも効果発現には時間がかかり、気道確保の後に行う治療である。
- ×d. 気管支拡張薬の吸入
β2刺激薬などの気管支拡張薬は、気管支平滑筋を弛緩させて末梢気道の狭窄を改善する薬で、気管支喘息発作（呼気性喘鳴）に用いる。本例の狭窄は喉頭という上気道の炎症性腫脹によるもので、平滑筋の収縮が原因ではないため効果は期待できない。吸入操作に時間を費やすことで気道確保が遅れる危険もある。
- ×e. テオフィリンの静脈内投与
テオフィリン（アミノフィリン）はキサンチン系の気管支拡張薬で、喘息発作などの下気道狭窄に用いられることがある。上気道の炎症性浮腫による狭窄には効果がなく、窒息を防ぐことはできない。さらに有効血中濃度の幅が狭く、頻脈・不整脈・けいれんなどの副作用にも注意が必要な薬剤であり、本例で用いる意義はない。
急性喉頭蓋炎の概要
・喉頭蓋とその周囲（披裂喉頭蓋ひだ、披裂部など）の急性炎症で、腫脹が急速に進むと気道を閉塞し、窒息死に至りうる。 ・起炎菌は、かつては小児のインフルエンザ菌b型（Hib）が代表的であったが、Hibワクチンの普及により小児例は激減し、現在は成人例が中心である。成人ではインフルエンザ菌、レンサ球菌、黄色ブドウ球菌などが原因となる。 ・症状：強い咽頭痛・嚥下痛、発熱、含み声（こもった声）、流涎（唾液を飲み込めない）、吸気性喘鳴、呼吸困難。前かがみの座位（tripod position）をとることがある。 ・咽頭痛が強いのに口蓋扁桃や咽頭後壁に目立った所見がないことが特徴で、「咽頭所見に見合わない強い咽頭痛」では本症を疑う。 ・診断：喉頭ファイバースコープで喉頭蓋の発赤・腫脹を確認する。頸部側面エックス線写真では腫大した喉頭蓋が親指のようにみえる（thumb sign）。ただし気道緊急の状態では、検査よりも気道確保を優先する。 ・治療：気道確保（気管挿管、困難なら輪状甲状靱帯切開・気管切開）、抗菌薬（第3世代セフェム系など）の静脈内投与、浮腫軽減のための副腎皮質ステロイド。軽症例でも急変の可能性があるため入院のうえ厳重に観察する。
上気道狭窄と下気道狭窄の鑑別
・上気道（胸腔外）狭窄：吸気性喘鳴（stridor）。急性喉頭蓋炎、クループ（急性声門下喉頭炎）、喉頭浮腫（アナフィラキシー、血管性浮腫）、気道異物、両側反回神経麻痺、喉頭癌など。 ・下気道（胸腔内）狭窄：呼気性喘鳴（wheeze）と呼気延長。気管支喘息、COPD、細気管支炎など。気管支拡張薬が有効なのは主にこちらである。
外科的気道確保
・輪状甲状靱帯切開（穿刺）：甲状軟骨と輪状軟骨の間の膜を切開・穿刺する方法で、短時間で行えるため緊急時に選択される。 ・気管切開：時間を要するため、比較的余裕がある場合や長期の気道管理が必要な場合に行う。
POINT
・発熱を伴う強い咽頭痛・嚥下痛、含み声、吸気性喘鳴が時間単位で進行すれば急性喉頭蓋炎を疑う。 ・吸気性喘鳴は上気道狭窄、呼気性喘鳴は下気道狭窄を示す。 ・酸素投与下でも低酸素血症があり、喘鳴が増悪している場合は気道緊急であり、何よりも先に気道確保を行う。 ・急性喉頭蓋炎では経口挿管が困難なことがあり、輪状甲状靱帯切開・気管切開をすぐ行える準備が必要である。 ・気管支拡張薬（β2刺激薬、テオフィリン）は上気道の炎症性狭窄には無効である。