押しても凹まない片脚のむくみ―15年前の手術が残した「リンパの渋滞」

所見の整理

・57歳女性。約4か月前から左下肢のむくみがあり、浮腫は片側性である。その前から、長時間の立ち仕事で両下肢の重さを感じていた。 ・15年前に子宮体癌の手術歴があり、下腹部に手術瘢痕がある。子宮体癌の手術では骨盤内（および傍大動脈）リンパ節郭清が行われることが多い。 ・バイタルサインは正常で、頸静脈怒張なし、心音・呼吸音正常であり、心不全を示す所見はない。甲状腺腫を触れず、肝脾腫もない。 ・写真では右下肢に比べ左下肢（特に下腿）がびまん性に太く腫れている。静脈の蛇行・怒張や、皮膚の色素沈着・潰瘍、チアノーゼは目立たない。 ・左脛骨前面を5秒間圧迫しても圧痕が残らない非圧痕性浮腫（non-pitting edema）である。

診断への考え方

浮腫はまず「全身性か局所性か」と「圧痕が残るか否か」で整理する。 ・全身性の浮腫：心不全、腎疾患（ネフローゼ症候群など）、肝硬変、低栄養など。多くは両側性で圧痕性である。甲状腺機能低下症（粘液水腫）は全身性だが非圧痕性となる。 ・局所性（片側性）の浮腫：深部静脈血栓症、静脈瘤などの静脈還流障害、リンパ浮腫、蜂窩織炎などの炎症。 本例は片側性で非圧痕性であり、局所性で非圧痕性の浮腫を来す代表がリンパ浮腫である。骨盤内リンパ節郭清を伴う婦人科癌手術の既往はリンパ浮腫の代表的な原因であり、発症は術後早期とは限らず、本例のように10年以上経過してから出現することもまれではない。立ち仕事による下肢の負担も発症のきっかけになりうる。以上より、続発性（二次性）リンパ浮腫が最も考えやすい。 なお、癌の既往がある患者に片側性浮腫が新たに出現した場合は、骨盤内の再発腫瘍によるリンパ管・静脈の圧迫や深部静脈血栓症も鑑別すべきであり、実際の診療では超音波検査やCTでこれらを除外する。

リンパ浮腫の分類

・一次性（原発性）：リンパ管の先天的な形成不全などによる。発症年齢によって先天性、早発性（35歳未満）、遅発性（35歳以上）に分けられる。 ・二次性（続発性）：わが国では大部分を占める。原因の多くは癌治療（リンパ節郭清、放射線照射）であり、子宮癌・卵巣癌の術後には下肢に、乳癌の術後には上肢に生じやすい。そのほか、外傷、感染症（熱帯地域ではフィラリア症）、悪性腫瘍によるリンパ管の閉塞などでも生じる。

臨床像

・片側性で、四肢の末梢側（足背・手背）から始まることが多い。痛みは乏しく、重さやだるさを訴える。 ・Stemmer（ステマー）徴候：足の第2趾の基部の皮膚をつまみ上げられない状態で、リンパ浮腫を示唆する。 ・国際リンパ学会（ISL）の病期：0期（リンパ流の障害はあるが浮腫は明らかでない）、I期（挙上で軽快する圧痕性浮腫）、II期（挙上で軽快しにくく、進行すると線維化で圧痕が残りにくくなる）、III期（象皮病。皮膚の肥厚・角化、乳頭腫状変化）。 ・合併症：皮膚のバリア機能や局所の免疫が低下し、虫刺されや小さな傷から蜂窩織炎（急性の皮膚・皮下の細菌感染）を起こしやすい。蜂窩織炎を繰り返すとリンパ浮腫はさらに悪化する。長期経過例ではまれにリンパ管肉腫（Stewart-Treves症候群）が発生する。

検査

・リンパシンチグラフィ：放射性同位元素で標識した物質を皮下に注射し、リンパの流れを画像化する。 ・ICG（インドシアニングリーン）蛍光リンパ管造影：皮下に注射したICGの蛍光を近赤外線カメラで観察し、リンパ流の停滞や皮膚への逆流を評価する。 ・深部静脈血栓症や腫瘍の再発を除外するため、下肢静脈超音波検査やCTも行う。

治療

・複合的治療（複合的理学療法）：用手的リンパドレナージ、弾性着衣・弾性包帯による圧迫療法、圧迫下での運動療法、スキンケアを組み合わせる。 ・保存療法で効果が不十分な場合は、リンパ管静脈吻合術やリンパ節移植などの外科治療が検討される。 ・利尿薬は蛋白に富む組織間液を減らせず、リンパ浮腫には基本的に効果がない。

浮腫の整理

・全身性・圧痕性：心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養 ・全身性・非圧痕性：甲状腺機能低下症（粘液水腫） ・局所性・圧痕性：深部静脈血栓症、静脈瘤などの静脈還流障害、炎症（発赤・熱感・疼痛を伴う） ・局所性・非圧痕性：リンパ浮腫（慢性期）