Ⅰ音からⅡ音まで続く「四角い雑音」―心尖部で聴く僧帽弁閉鎖不全症
第117回医師国家試験 E問題 第22問
国試問題にチャレンジ
心尖部に以下の模式図に示すパターンで心雑音が聴取される疾患はどれか。
- a.僧帽弁狭窄症
- b.僧帽弁閉鎖不全症
- c.大動脈弁狭窄症
- d.大動脈弁閉鎖不全症
- e.動脈管開存症
対話形式の解説
ドクター
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Ⅰ音と同時に始まり、ほぼ一定の強さでⅡ音まで続く平坦型の収縮期雑音は全収縮期雑音で、収縮期を通じて高圧の心腔から低圧の心腔へ血液が逆流・短絡し続けることで生じます。代表疾患は僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症で、心尖部に最強点をもち左腋窩へ放散するものが僧帽弁閉鎖不全症です。三尖弁閉鎖不全症は胸骨左縁下部で吸気時に増強し、心室中隔欠損症は胸骨左縁第3〜4肋間でスリルを伴いやすい点が鑑別になります。大動脈弁狭窄症は菱形の駆出性雑音、大動脈弁閉鎖不全症は拡張早期の漸減性雑音、僧帽弁狭窄症は拡張中期ランブル、動脈管開存症は連続性雑音と、時相と形で区別できます。時相・形・最強点の順に整理する習慣は、ベッドサイドでの聴診と心エコーへのつなぎ方の基礎になります。
解答・解説
正解はbです
模式図の読み取り
模式図では、雑音がⅠ音と同時に始まり、ほぼ一定の強さのまま収縮期全体にわたって続き、Ⅱ音のところまで達している。このような雑音を全収縮期雑音（汎収縮期雑音、holosystolic / pansystolic murmur）とよぶ。形が四角い帯状に見えることから、プラトー型（平坦型）とも表現される。
全収縮期雑音が生じる仕組み
全収縮期雑音は、収縮期のはじめ（Ⅰ音＝房室弁の閉鎖）から終わり（Ⅱ音＝半月弁の閉鎖）まで、圧の高い心腔から低い心腔へ血液が逆流・短絡し続けるときに生じる。左室が収縮を始めた瞬間から左室圧は左房圧を上回り、Ⅱ音の時点でもその圧較差は保たれるため、雑音は収縮期を通じてほぼ同じ強さで持続する。 代表的な疾患は次の3つである。 ・僧帽弁閉鎖不全症（MR）：左室→左房への逆流 ・三尖弁閉鎖不全症（TR）：右室→右房への逆流 ・心室中隔欠損症（VSD）：左室→右室への短絡
心尖部で聴取されることの意味
心尖部（左第5肋間・鎖骨中線付近）は僧帽弁領域の音がよく聞こえる部位である。TRの最強点は胸骨左縁下部、VSDの最強点は胸骨左縁第3〜4肋間であるのに対し、心尖部に最強点をもつ全収縮期雑音の典型は僧帽弁閉鎖不全症である。
考え方
心雑音の問題では、①収縮期か拡張期か連続性か、②Ⅰ音・Ⅱ音との関係（どこから始まりどこで終わるか）、③形（漸増・漸減・ダイヤモンド型・平坦型）、④最強点と放散方向、の順に整理すると疾患を絞り込みやすい。本問は「Ⅰ音から始まりⅡ音まで続く平坦な収縮期雑音」かつ「心尖部」であり、僧帽弁閉鎖不全症と判断できる。
選択肢考察
- ×a. 僧帽弁狭窄症
僧帽弁狭窄症（MS）では、拡張期に左房から狭くなった僧帽弁口を通って左室へ血液が流れ込む際に雑音が生じる。聴診所見としては、Ⅰ音の亢進、Ⅱ音の後に聞こえる高調な僧帽弁開放音（opening snap：OS）、それに続く低調で「ゴロゴロ」と響く拡張中期ランブル（拡張期輪転様雑音）、さらに洞調律では心房収縮に伴う前収縮期雑音（Ⅰ音の直前で強まる）が特徴である。雑音はいずれも拡張期に存在し、収縮期全体を占める雑音は生じないため誤りである。なお心房細動を合併すると心房収縮が失われ、前収縮期雑音は消失する。
- ○b. 僧帽弁閉鎖不全症
僧帽弁閉鎖不全症（MR）では、左室収縮が始まって僧帽弁が閉じるはずの時点（Ⅰ音）から、大動脈弁が閉じるⅡ音まで、左室から左房へ血液が逆流し続ける。左室と左房の圧較差は収縮期を通じて大きいため、強さがほぼ一定の高調な全収縮期雑音となり、模式図のパターンに一致する。最強点は心尖部で、逆流ジェットの方向を反映して左腋窩へ放散するのが典型である。左室への容量負荷を反映してⅢ音を伴うことも多く、高度の逆流ではⅠ音が減弱することがある。したがって本問の正解である。なお僧帽弁逸脱症などでは、収縮中期クリックに続いて収縮後期に雑音が出現するパターンをとることがあり、全収縮期型と区別して覚えておくとよい。
- ×c. 大動脈弁狭窄症
大動脈弁狭窄症（AS）では、収縮期に左室から狭い大動脈弁口を通って血液が駆出される際に雑音が生じる。左室圧が大動脈圧を上回り大動脈弁が開いてから駆出が始まるため、雑音はⅠ音からやや遅れて始まり、駆出血流が最大になる収縮中期にピークを迎え、Ⅱ音の手前で終わる。このため漸増・漸減する菱形（ダイヤモンド型）の収縮期駆出性雑音となる。最強点は胸骨右縁第2肋間で、頸部（頸動脈）へ放散する。重症になるほど雑音のピークは収縮後期へずれ、大動脈弁成分のⅡ音（ⅡA）は減弱する。Ⅰ音から始まる平坦型の全収縮期雑音ではないため誤りである。
- ×d. 大動脈弁閉鎖不全症
大動脈弁閉鎖不全症（AR）では、拡張期に大動脈から左室へ血液が逆流する。大動脈弁が閉じたⅡ音の直後から始まり、徐々に弱まる高調な拡張早期の漸減性雑音（灌水様雑音）が特徴で、胸骨左縁第3肋間（Erb領域）付近でよく聴取され、座位で前傾・呼気止めにすると聞き取りやすい。このほか、左室の1回拍出量増大に伴う相対的な駆出性収縮期雑音や、逆流ジェットが僧帽弁前尖の開放を妨げることによる拡張期ランブル（Austin Flint雑音）を伴うことがある。主たる雑音は拡張期にあり、全収縮期雑音ではないため誤りである。
- ×e. 動脈管開存症
動脈管開存症（PDA）では、大動脈と肺動脈をつなぐ動脈管が出生後も閉じずに残る。大動脈圧は収縮期・拡張期ともに肺動脈圧より高いため、心周期の全体にわたって大動脈→肺動脈への短絡血流が続き、Ⅱ音付近にピークをもつ連続性雑音（機械様雑音、machinery murmur）を胸骨左縁第2肋間〜左鎖骨下で聴取する。雑音はⅡ音を越えて拡張期まで続くため、Ⅱ音で途切れる全収縮期雑音とは異なり、また最強点も心尖部ではないため誤りである。なお肺高血圧が進行して肺動脈圧が上昇すると、拡張期成分から雑音が減弱・消失する。
主な心雑音の整理
・収縮期駆出性雑音（Ⅰ音から少し離れて始まり、Ⅱ音の前に終わる菱形）：大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症、心房中隔欠損症（相対的肺動脈弁狭窄）、肥大型閉塞性心筋症、機能性（無害性）雑音 ・全収縮期雑音（Ⅰ音からⅡ音まで続く平坦型）：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症 ・収縮後期雑音：僧帽弁逸脱症（収縮中期クリックに続く） ・拡張早期雑音（Ⅱ音直後から漸減）：大動脈弁閉鎖不全症、肺動脈弁閉鎖不全症（肺高血圧に伴うものはGraham Steell雑音） ・拡張中期雑音（ランブル）：僧帽弁狭窄症、三尖弁狭窄症、大量の左右短絡に伴う相対的狭窄、Austin Flint雑音 ・前収縮期雑音：僧帽弁狭窄症（洞調律時） ・連続性雑音：動脈管開存症、冠動静脈瘻、Valsalva洞動脈瘤破裂など
全収縮期雑音3疾患の鑑別
・僧帽弁閉鎖不全症：最強点は心尖部、左腋窩へ放散。 ・三尖弁閉鎖不全症：最強点は胸骨左縁下部。吸気で右心系への静脈還流が増えるため雑音が増強する（Rivero-Carvallo徴候）。頸静脈の収縮期拍動（v波の増高）や肝の拍動を伴うことがある。 ・心室中隔欠損症：最強点は胸骨左縁第3〜4肋間で、粗く大きな雑音となり振戦（スリル）を触れることが多い。欠損孔が小さいほど雑音は大きく聞こえることがある。
聴診部位の基本
・大動脈弁領域：胸骨右縁第2肋間 ・肺動脈弁領域：胸骨左縁第2肋間 ・Erb領域：胸骨左縁第3肋間 ・三尖弁領域：胸骨左縁第4〜5肋間 ・僧帽弁領域：心尖部（左第5肋間鎖骨中線付近）
POINT
・Ⅰ音から始まりⅡ音まで続く平坦な雑音＝全収縮期雑音。 ・全収縮期雑音の3疾患：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症。 ・心尖部最強・左腋窩放散の全収縮期雑音は僧帽弁閉鎖不全症。 ・ASは駆出性（菱形）、ARは拡張早期漸減性、MSは拡張中期ランブル＋前収縮期雑音、PDAは連続性雑音。 ・TRは吸気で増強（Rivero-Carvallo徴候）。