痛みのない出血と始まった陣痛―前置胎盤で「待つ」をやめる判断
第117回医師国家試験 C問題 第59問
国試問題にチャレンジ
32歳の経産婦（2妊1産）。妊娠34週1日。突然の性器出血を主訴に来院した。第1子を妊娠38週で経腟分娩している。体温36.5℃。脈拍84/分，整。血圧108/64mmHg。腟鏡診で腟内に凝血塊の貯留を認め，子宮口から血液流出が持続している。計測できた出血量は約250mLである。腹部超音波検査で胎児推定体重2,230g，羊水量は正常。胎児心拍数陣痛図で10分ごとの子宮収縮を認め，胎児心拍数波形に異常を認めない。経腟超音波像を示す。 適切な説明はどれか。
- a.「緊急帝王切開が必要です」
- b.「子宮頸管を縫縮します」
- c.「子宮収縮薬を点滴します」
- d.「自己血貯血を行います」
- e.「副腎皮質ステロイドを筋肉注射します」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠後期に突然起こる無痛性の性器出血は前置胎盤を疑い、内診は避けて経腟超音波で胎盤と内子宮口の位置関係を確認します。前置胎盤では子宮下部の伸展や子宮収縮に伴って胎盤が剝がれて出血し、胎盤が内子宮口を覆っていれば経腟分娩はできません。出血が少量で母児が安定していれば待機して37週前後に予定帝王切開としますが、出血の持続・増量や陣痛発来があれば週数にかかわらず緊急帝王切開を選択し、輸血の準備を整えます。子宮収縮薬は大量出血を招くため禁忌であり、頸管縫縮術、自己血貯血、胎児肺成熟目的のステロイド投与も、活動性出血が続く状況では適切ではありません。若い妊婦ではショック徴候が遅れて現れることも踏まえ、待機できるか否かを的確に見極める力が、産科救急で母児を守る基盤となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・32歳、2妊1産（1回経産婦）、妊娠34週1日の早産期。 ・突然の性器出血。腹痛の訴えはなく、無痛性の出血である。 ・腟内に凝血塊が貯留し、子宮口からの出血が持続。計測できただけで約250mLであり、実際の出血量はこれ以上と考えられる。 ・バイタルサインは脈拍84/分、血圧108/64mmHgでまだ保たれている（若年妊婦は循環血液量が多く、ショック徴候が遅れて現れやすい点に注意）。 ・10分ごとの規則的な子宮収縮があり、陣痛が始まりつつある。胎児心拍数波形は異常なし、推定体重2,230gで週数相当。 ・経腟超音波像で胎盤が内子宮口を覆っている。
診断のプロセス
妊娠中期以降の性器出血では、前置胎盤、常位胎盤早期剝離、切迫早産・早産（産徴）、子宮頸管ポリープなどの局所病変を鑑別する。常位胎盤早期剝離では腹痛・子宮の板状硬・胎児機能不全を伴うことが多いが、本例ではそうした所見がなく、無痛性の突然の出血という経過は前置胎盤に典型的である。経腟超音波で胎盤が内子宮口を覆っていることから、前置胎盤と診断できる。
設問の考え方
前置胎盤では、妊娠末期に子宮下部が伸展したり子宮収縮で頸管が開大したりすると、胎盤付着部がずれて剝がれ、母体側の血管から出血する（警告出血）。本例は出血が持続し量も多いうえに、規則的な子宮収縮が始まっており、子宮口の開大とともに出血がさらに増えることが予想される。胎盤が内子宮口を覆っていれば経腟分娩は不可能である。妊娠34週を過ぎて胎児の肺成熟もある程度期待できるため、妊娠の継続にこだわらず、母体の安全確保を優先して緊急帝王切開で分娩とする。輸血の準備と、大量出血に対応できる体制（新生児科を含む）を整えて手術に臨む。
選択肢考察
- ○a. 「緊急帝王切開が必要です」
前置胎盤で出血が持続・増量しており、陣痛も発来しているため、待機的管理を続けると母体が出血性ショックに陥る危険が高い。胎盤が内子宮口を覆っているため経腟分娩はできず、妊娠34週と胎児の成熟もある程度期待できる週数に達していることから、緊急帝王切開による分娩が適切である。術中は胎盤剝離面からの出血が多くなりやすく、癒着胎盤の合併にも備えて輸血を準備する。
- ×b. 「子宮頸管を縫縮します」
子宮頸管縫縮術は、子宮頸管無力症（陣痛を伴わずに頸管が開大して流早産に至る病態）に対し、主に妊娠中期に行う予防的手術である。本例は頸管無力症ではなく、出血の原因は胎盤であるため適応はない。また陣痛発来・出血中の頸管操作は出血をさらに増やす危険がある。
- ×c. 「子宮収縮薬を点滴します」
オキシトシンなどの子宮収縮薬は経腟分娩の誘発や促進に用いる薬である。胎盤が内子宮口を覆う前置胎盤では経腟分娩ができず、子宮収縮を強めると頸管の開大とともに胎盤の剝離が進んで大量出血を来すため、禁忌である。むしろ待機的管理を行う場合には子宮収縮抑制薬が用いられる。
- ×d. 「自己血貯血を行います」
前置胎盤では帝王切開時の出血が多くなりやすいため、出血のない安定した状態で予定帝王切開（一般に妊娠37週前後）を計画する際、事前に自己血を貯血しておくことがある。本例はすでに活動性の出血があり、貯血に必要な時間的余裕も、採血に耐えられる循環動態の余力もないため、行うべきではない。必要なのは同種血輸血の準備である。
- ×e. 「副腎皮質ステロイドを筋肉注射します」
早産が予想される場合、母体にベタメタゾンを筋肉注射すると、胎児の肺サーファクタント産生が促されて新生児呼吸窮迫症候群や脳室内出血などが減少する。わが国では主に妊娠34週未満で1週間以内に早産が予想される場合が対象であり、効果発現には投与後24〜48時間程度を要する。本例は妊娠34週を過ぎており、さらに出血が持続して直ちに分娩が必要な状況であるため、ステロイド投与を待って分娩を遅らせることは適切でない。
前置胎盤とは
・胎盤が正常より低い位置（子宮下部）に付着し、内子宮口を覆っている状態。胎盤辺縁が内子宮口を覆わないが近接している（おおむね2cm以内）ものは低置胎盤とよばれる。 ・従来は内子宮口を覆う程度により全前置胎盤、部分前置胎盤、辺縁前置胎盤に分類されてきた。診断は経腟超音波検査で行い、内診は大出血を誘発しうるため避ける。 ・妊娠中期に胎盤が低い位置にあっても、子宮の増大に伴い胎盤が上方に移動したようにみえること（placental migration）があるため、最終的な診断は妊娠後期（妊娠31週末まで頃）に行う。 ・危険因子：既往帝王切開などの子宮手術歴、多産、高年妊娠、喫煙、多胎、生殖補助医療による妊娠など。
臨床像と管理
・典型的症状は妊娠後期の無痛性の性器出血（警告出血）。腹痛や子宮の硬化は通常伴わない。 ・出血が少量で母児が安定していれば、入院安静・子宮収縮抑制薬・輸血準備のもとで待機し、妊娠37週前後に予定帝王切開を行う。 ・出血が持続・増量する場合、母体の循環動態が不安定な場合、胎児機能不全がある場合、陣痛が発来した場合は週数にかかわらず緊急帝王切開を検討する。 ・既往帝王切開創の上に胎盤が付着する前置胎盤では、癒着胎盤（胎盤が子宮筋層に食い込み剝がれない状態）の合併率が高く、子宮摘出を要する大量出血に備える。
常位胎盤早期剝離との鑑別
・常位胎盤早期剝離：正常位置の胎盤が分娩前に剝がれる。持続する腹痛、子宮の板状硬、外出血は少なめでも内出血が多い、胎児機能不全、播種性血管内凝固（DIC）を来しやすい。危険因子は妊娠高血圧症候群、腹部外傷など。 ・前置胎盤：無痛性の外出血が主体で、子宮は軟らかく、胎児心拍は出血が高度でない限り保たれる。
POINT
・妊娠後期の無痛性の突然の性器出血は前置胎盤を疑い、内診は避けて経腟超音波で診断する。 ・前置胎盤の分娩様式は帝王切開。出血が持続・増量する場合や陣痛発来時は緊急帝王切開を行う。 ・前置胎盤に子宮収縮薬は禁忌。 ・自己血貯血は出血のない時期の予定帝王切開に向けた準備であり、活動性出血時には行わない。 ・胎児肺成熟目的のステロイドは主に妊娠34週未満の早産が予想される場合に用いる。