うなり声は「言葉」である―話せない患者を苦しめない在宅診察の作法

所見の整理

・86歳女性。10年前の脳梗塞以降、寝たきりの状態が続いている。 ・重度の認知症があり、言葉による意思疎通はほぼ期待できない。脳梗塞の既往からは血管性認知症が背景にあると考えられる。 ・四肢関節の拘縮が進行し、体位変換も難しくなっている。股関節は90度屈曲位で固まっている。長期臥床による廃用症候群（不動による筋萎縮・関節拘縮など）が進行した状態である。 ・右側臥位で寝ており、うなり声をあげている。この体位が本人にとって最も楽な姿勢である可能性があり、うなり声は痛みや不快感、不安の表出かもしれない。 ・BMIは42÷(1.54)²≒17.7で低体重（18.5未満）だが、体温・脈拍・血圧・呼吸数はいずれも正常範囲で、急性の全身状態の悪化を示す所見はない。

本問で問われていること

本問は特定の疾患の診断ではなく、意思疎通が困難で関節拘縮のある在宅寝たきり高齢者を、どのように診察すべきかを問うている。原則は次の2点である。 1. 言葉で痛みや不快を訴えられない患者では、表情・うめき声・身体のこわばりや逃避動作などの非言語的サインから苦痛を読み取る。 2. 診察そのものが苦痛を与えないよう配慮し、拘縮した関節を無理に動かしたり、痛い部位を何度も刺激したりしない。 この観点から、表情を観察しながら触診するのが適切な診察方法となる。

意思疎通が困難な患者の痛みの評価

認知症患者では痛みの自己申告が難しいため、行動観察による評価が用いられる。代表的なものにPAINAD（Pain Assessment in Advanced Dementia）があり、呼吸、ネガティブな発声（うめき・うなり声）、表情、ボディランゲージ（緊張、拳を握る、身を引くなど）、なだめられるかどうか、の5項目で評価する。本症例のうなり声もこうした苦痛のサインとして受け止める必要がある。

廃用症候群と関節拘縮

長期臥床や不動によって生じる二次的な機能低下を廃用症候群（生活不活発病）といい、筋萎縮、関節拘縮、骨粗鬆症、褥瘡、起立性低血圧、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎、心肺機能低下、うつ・認知機能低下などを含む。拘縮は一度完成すると改善が難しく、予防的な良肢位保持や関節可動域訓練が重要である。

在宅寝たきり患者の診察で注意する点

・褥瘡：仙骨部、大転子部（側臥位では下側）、踵部など骨突出部を確認する。 ・浮腫：重力で下側になる部位（側臥位では下側の半身、仰臥位では背部・仙骨部）にたまりやすい。 ・栄養状態：本例のように低体重を伴いやすく、褥瘡や感染症のリスクとなる。 ・誤嚥性肺炎：呼吸音、呼吸数、SpO2などを確認する。 ・療養環境：布団での介護は介護者の負担が大きく、可能であれば高さ調節やリクライニングのできる介護用電動ベッドや体圧分散マットレスの導入を検討する。