術後に「深く吸えない」―持ち上がった左横隔膜が語る横隔神経麻痺

所見の整理

・42歳男性。浸潤性胸腺腫が前縦隔から左肺門部まで広がっており、1週間前に胸腺摘出術（腫瘍切除）を受けた。 ・術後から「息が深く吸えない」と訴えている。 ・体温36.4℃、脈拍・血圧は正常、呼吸数20/分とやや多めだが、SpO2 96％（room air）と酸素化は保たれている。 ・血算・生化学に大きな異常はなく、CRP 2.0mg/dLは術後1週間の経過としては軽度の上昇にとどまる。 ・術前と術後の胸部エックス線写真を比べると、術後に左横隔膜（左横隔膜ドーム）が明らかに挙上している。

診断へのプロセス

術後に吸気がしにくくなった場合、まず胸水貯留・無気肺・肺炎・肺塞栓症・肺水腫といった一般的な術後呼吸器合併症を考える。しかし本例では発熱がなく、酸素化も保たれ、炎症反応も軽度であり、これらを強く示唆する所見に乏しい。 決め手は胸部エックス線写真で、術前にはなかった片側（左）横隔膜の挙上が術後に新たに出現している。横隔膜は吸気の主動筋であり、その運動を支配するのは横隔神経（第3〜5頸神経由来）である。横隔神経は頸部から縦隔に入り、心膜の外側面に沿って肺門の前方を下行して横隔膜に達する。前縦隔から左肺門部まで浸潤した腫瘍を切除する際には、左横隔神経が腫瘍に巻き込まれて合併切除されたり、剥離操作・牽引・電気メスの熱などで損傷されたりしやすい。 横隔神経が障害されると、その側の横隔膜は収縮できなくなって弛緩し、腹腔内圧に押されて胸腔側へ挙上する。その結果、吸気時に胸腔を下方へ広げられず「深く吸えない」という自覚症状が生じる。片側性であれば対側横隔膜や肋間筋・補助呼吸筋が代償するため、安静時の酸素化は比較的保たれることが多く、本例の経過とよく合う。

設問への考え方

「術後新たに出現した片側横隔膜挙上」＋「腫瘍が横隔神経の走行部位（前縦隔〜肺門前方）に及んでいた」＋「吸気困難」という組み合わせから、原因は横隔神経麻痺と判断する。他の選択肢は、手術部位との位置関係や、その病態で出現すべき症状・画像所見がないことから除外できる。

横隔神経の解剖

・第3〜5頸神経（主に第4頸神経）から起こり、前斜角筋の前面を下行して胸郭に入る（「C3, 4, 5 keep the diaphragm alive」と覚える）。 ・縦隔内では心膜の外側面に沿って心膜横隔動静脈と並走し、肺門の前方を通って横隔膜に至る。横隔膜の運動神経であると同時に、心膜・縦隔胸膜・横隔膜胸膜などの感覚も伝える（横隔膜刺激で肩に関連痛が出るのはこのため）。 ・肺門の前方を通る横隔神経に対し、迷走神経は肺門の後方を通る。前縦隔腫瘍や肺門部の病変で横隔神経が、大動脈弓周囲の病変で左反回神経が障害されやすい。

片側横隔膜挙上の主な原因

・横隔神経麻痺：手術による損傷（胸部・心臓・頸部手術）、腫瘍浸潤（肺癌、縦隔腫瘍、悪性リンパ腫など）、心臓手術時の局所冷却、中心静脈カテーテル挿入や頸部神経ブロックの合併症、帯状疱疹・ウイルス感染後、特発性など。 ・横隔膜弛緩症（先天的な筋層の菲薄化）。 ・横隔膜より上の原因：無気肺、肺切除後などの肺容量減少。 ・横隔膜より下の原因：腹部膨満、肝腫大、横隔膜下膿瘍など。

術後横隔神経麻痺の臨床

・胸部外科手術、特に拡大切除では比較的よくみられる合併症で、神経浸潤を伴う腫瘍を切除して神経を合併切除した場合には必ず生じる。損傷の機序には切断のほか、伸展・圧迫・冷却・電気メスによる熱損傷がある。 ・片側性であれば多くは無症状か軽度の呼吸困難にとどまり、対側横隔膜と外肋間筋・補助呼吸筋の代償で日常生活に大きな支障をきたさないことが多い。臥位で呼吸困難が増悪しやすい（腹部臓器が横隔膜を押し上げるため）。 ・一方、術後無気肺や肺炎を合併しやすく、人工呼吸器からの離脱や抜管が困難になることもある。神経の連続性が保たれている損傷であれば数か月〜1年程度で回復することもある。 ・症状が強く改善しない場合には、弛緩した横隔膜を縫い縮めて平坦化する横隔膜縫縮術（胸腔鏡下でも施行可能）が行われる。 ・両側横隔神経麻痺では著明な呼吸不全をきたし、仰臥位での呼吸困難（起坐呼吸）や、吸気時に腹壁が陥凹する奇異性腹部運動がみられ、人工呼吸管理が必要となることがある。

診断

・胸部エックス線写真：片側横隔膜の挙上（術前写真との比較が重要）。 ・透視下sniff test：鼻から急速に吸気させると、麻痺側の横隔膜は腹圧と胸腔内陰圧により吸気時に逆に上昇する（奇異性運動）。 ・超音波検査による横隔膜運動の評価、呼吸機能検査（臥位で肺活量が低下）、神経伝導検査も用いられる。