3歳からの胸のくぼみ―呼吸で変わらない陥凹が語る漏斗胸

所見の整理

・21歳男性、主訴は胸郭の変形。3歳ごろから変形が目立ち、人前で着替えるのを恥ずかしく感じている（整容面・心理面の悩み）。 ・バイタルサインは正常で、SpO2も98%と保たれ、心音・呼吸音にも異常がない。現時点で明らかな心肺機能障害はない。 ・胸骨が陥凹しており、その陥凹は呼吸によって変動しない。 ・皮膚の発赤・腫脹・熱感、胸部の圧痛はない。 ・胸部単純CTでは、前胸壁の中央（胸骨部）が背側へ大きく落ち込み、胸郭の前後径が中央で狭くなっている。

診断へのプロセス

幼児期から続く変形であり、外傷・感染・腫瘍などの後天的な原因を示す所見（発赤・腫脹・熱感・圧痛）がないことから、先天的素因による胸郭の形態異常を考える。陥凹が呼吸で変動しないことは、多発肋骨骨折による動揺胸郭（吸気時に陥凹し呼気時に膨隆する奇異呼吸）とは異なる固定した変形であることを示す。CTで胸骨を中心とする前胸壁の陥凹が確認でき、漏斗胸と診断できる。

設問の考え方

胸郭の変形を「前方へ陥凹（漏斗胸）」「前方へ突出（鳩胸）」「後方への弯曲（脊柱後弯・亀背）」などの方向で整理し、さらに炎症所見や腫瘤の有無で後天性疾患を除外すればよい。

漏斗胸

・胸骨下部と肋軟骨が背側へ陥凹する先天性胸郭変形で、胸壁変形の中で最多。男女比はおよそ3〜5:1で男性に多い。肋軟骨の過成長などが原因と考えられ、家族内発生もある。Marfan症候群などの結合組織疾患に合併することがある。 ・症状：多くは無症状。高度例では運動時の息切れ・易疲労感、心臓の左方偏位や圧排、不整脈などがみられる。整容的な悩みや心理的負担が受診理由になることが多い。 ・評価：胸部CTで陥凹の程度を評価する。陥凹最深部での胸郭横径を胸骨後面〜椎体前面の距離で割ったHaller indexが指標で、正常はおよそ2.5、3.25以上が手術を考慮する目安とされる。 ・治療：軽症は経過観察。手術適応例には、胸腔鏡補助下に湾曲した金属バーを胸骨裏面に挿入して胸骨を持ち上げるNuss法が広く行われる（バーは2〜3年後に抜去）。肋軟骨を切除して胸骨を挙上するRavitch法もある。

主な胸郭・脊柱の変形

・漏斗胸：前胸壁中央が陥凹。 ・鳩胸：前胸壁中央が前方へ突出。 ・樽状胸：胸郭の前後径が増大し横径と近くなる。COPD（慢性閉塞性肺疾患）の肺過膨張でみられる。 ・脊柱側弯症、脊柱後弯症（亀背）：脊柱の変形に伴う胸郭変形。高度になると拘束性換気障害をきたす。 ・動揺胸郭（フレイルチェスト）：多発肋骨骨折で胸壁の一部が周囲と連続性を失い、吸気時に陥凹・呼気時に膨隆する奇異呼吸を示す。外傷性で、呼吸に伴い変形が変動する点が先天性変形と異なる。