家では話せるのに、学校では声が出ない―「わざとじゃない」選択緘黙を見抜く

所見の整理

・7歳の女児。小学校入学後2か月にわたり、教師や同級生と会話をしない。 ・幼稚園の頃からほとんど発語がなかったが、身振りによる意思疎通はできていた。つまり、人と関わろうとする意思や、相手の言うことを理解する力は保たれている。 ・幼少期から現在まで、家族とは普通に会話できている。したがって、発声・構音・言語の能力そのものには問題がない。 ・知的な遅れは目立たず、神経診察を含む身体診察も正常で、聴覚障害や神経疾患を示す所見はない。

診断へのプロセス

「話さない」という主訴をみたら、①話す能力がないのか（言語発達の遅れ、知的発達症、難聴、構音や発話の流暢さの障害）、②対人的なコミュニケーション自体に問題があるのか（自閉スペクトラム症など）、③話す能力はあるのに特定の状況でだけ話せないのか、を順に考える。 本症例は家庭では年齢相応に話せるため①は否定的であり、家庭内外で身振りを含めた意思疎通がとれているため②も考えにくい。家庭では話せるのに、幼稚園・学校という「話すことが期待される特定の社会的場面」で一貫して話せない状態が長く続いており、③に当たる。これは選択緘黙（場面緘黙ともいう）の典型像である。

選択緘黙の要点

選択緘黙は、DSM-5では不安症群に分類される。本人がわざと話さない（反抗や拒否）のではなく、強い不安や緊張のために話そうとしても話せない状態である。DSM-5では、他の場面では話せるのに特定の社会的状況で一貫して話せないこと、それが学業や対人関係を妨げていること、1か月以上続いていること（入学直後の最初の1か月に限られないこと）、言語の知識不足や他の発話障害・精神疾患では説明できないことが診断の要件である。本症例は幼稚園時代から続き、入学後も2か月持続しているので要件を満たす。

選択緘黙（場面緘黙）

・分類：DSM-5では不安症群（分離不安症、社交不安症などと同じ群）に含まれる。 ・発症：多くは5歳未満で始まるが、幼稚園や小学校など集団生活に入ってはじめて気づかれることが多い。 ・特徴：話せない場面でも、うなずき・指差し・筆談など非言語的な方法でやり取りできることが多い。父親とは話せないなど、家庭内でも相手によって話せないことがある。 ・背景：不安が強く引っ込み思案な気質、社交不安症の併存が多い。わざと黙っているわけではないため、話すことを強要したり叱ったりすると不安が強まり逆効果である。 ・対応：安心できる環境づくり、話さなくても参加できる工夫、段階的曝露を取り入れた認知行動療法などが中心で、学校との連携が重要である。

「話さない子ども」の鑑別

・難聴：聴力検査で評価する。音への反応が乏しい。 ・知的発達症：言葉の遅れに加え、全般的な発達の遅れがある。 ・自閉スペクトラム症：場面を問わず、社会的コミュニケーションの障害（視線が合わない、共同注意の欠如など）と、限局した興味・反復行動がみられる。 ・言語症（言語発達の遅れ）：どの場面でも語彙や文法の習得が遅れる。 ・吃音症：話そうとするが流暢に話せない。 ・選択緘黙：家庭など安心できる場面では正常に話せる。

分離不安症との違い

分離不安症も小児期に多い不安症で、愛着対象（主に親）から離れることへの過剰な不安が中心である。登校しぶり、分離時の激しい苦痛、頭痛・腹痛などの身体症状、分離をテーマとした悪夢などがみられる。本症例はこれらの記載がなく、問題は「場面による発話の有無」に限られている。

チック症の分類（DSM-5）

・暫定的チック症：運動チックまたは音声チックが1年未満。 ・持続性（慢性）運動または音声チック症：どちらか一方のみが1年以上。 ・Tourette症：多彩な運動チックと1つ以上の音声チックが1年以上。 チックは短時間なら意識して抑えられるが、緊張やストレスで増えやすい。