「何もしない」が最善の一手―順調な分娩を見極める4つのものさし

所見の整理

・32歳の初妊婦（初めて妊娠した女性）で、妊娠経過に異常はない。妊娠41週0日であり、予定日（40週0日）を過ぎているが、42週0日以降の過期妊娠には至っていない。 ・午前1時から10分間隔の規則的な子宮収縮が始まり、間隔が短くなってきた。分娩開始（陣痛発来）は、陣痛周期が10分以内（または1時間に6回以上）の規則的な子宮収縮が始まった時点とされるので、分娩開始は午前1時である。 ・非妊時BMIは63÷(1.56×1.56)≒25.9であり軽度の肥満に当たるが、妊娠中の体重増加は8kgで過剰ではない。バイタルサインに異常はない（体温37.1℃は分娩中として問題にならない範囲）。 ・午前9時の内診: 血性分泌物（産徴）、子宮口5cm開大、展退60％、児頭下降度SP＋1cm、胎胞触知（未破水）。陣痛周期5分、持続1分20秒で、有効な陣痛がある。児頭はすでに坐骨棘を結ぶ線より下まで下降しており、児頭骨盤不均衡（CPD）を疑う所見はない。 ・午後3時の内診: 子宮口9cm開大、展退100％、SP＋3cm。矢状縫合が骨盤縦径（前後径）に一致し、小泉門が0時方向（母体の前方＝恥骨側）にある。これは第2回旋（内回旋）が完了した前方後頭位であり、正常な回旋である。

胎児心拍数陣痛図（CTG）の読み

心拍数基線は135〜140bpm前後で正常範囲（110〜160bpm）、基線細変動は中等度（6〜25bpm）で保たれ、一過性頻脈を認める。一過性徐脈はない。子宮収縮はおよそ3分ごとに規則的に生じており、分娩進行に伴って陣痛が強まった状態として妥当である。すなわち胎児の状態は良好（reassuringな波形、レベル1：正常波形）である。

評価

分娩開始から14時間で子宮口は全開大目前まで開大し、児頭も順調に下降・回旋している。初産婦の分娩所要時間は平均12〜16時間程度とされ、30時間以上で遷延分娩と定義されるので、時間的にも問題はない。陣痛は十分で、胎児の状態も良好である。したがって、本症例は正常な分娩第1期活動期の終盤であり、医学的介入の必要はなく、母体と胎児の状態を監視しながら自然な分娩進行を待つのが適切である。

分娩の時期

・分娩第1期（開口期）: 分娩開始から子宮口全開大（10cm）まで。潜伏期と活動期に分けられ、日本では子宮口4cm前後（近年は5〜6cm以降を活動期とする考えも広まっている）からの急速に開大する時期を活動期とする。 ・分娩第2期（娩出期）: 子宮口全開大から児娩出まで。 ・分娩第3期（後産期）: 児娩出から胎盤娩出まで。 分娩所要時間（第1期〜第3期）は初産婦で約12〜16時間、経産婦で約6〜8時間が目安で、初産婦30時間以上・経産婦15時間以上を遷延分娩という。

児頭の下降度（ステーション）

坐骨棘を結ぶ線をSP±0とし、そこより上をマイナス、下をプラスとしてcm単位で表す。SP±0は児頭の最大周囲径が骨盤入口を通過した（児頭が嵌入した）目安であり、プラスに進んでいればCPDは考えにくい。

胎児の回旋（前方後頭位の場合）

・第1回旋（屈曲）: 骨盤入口部で児頭が屈曲し、小泉門が先進する。矢状縫合は骨盤横径に一致する。 ・第2回旋（内回旋）: 骨盤濶部〜峡部で後頭が母体前方へ回り、矢状縫合が骨盤縦径に一致する。小泉門は恥骨側（0時方向）に触れる。 ・第3回旋（伸展）: 骨盤出口部で後頭部が恥骨弓下を支点にして児頭が伸展し、娩出される。 ・第4回旋（外回旋）: 児頭娩出後、肩甲の回旋に伴い児の顔が母体大腿側を向く。 本症例の内診所見は第2回旋完了の状態に当たる。

CTGの正常所見

心拍数基線110〜160bpm、基線細変動中等度（6〜25bpm）、一過性頻脈あり、一過性徐脈なし。この条件を満たせば胎児の状態は良好と判断でき、分娩中は監視の継続で対応する。