白くなる指は職場からのサイン―振動障害の対策は「人」より「工具」から

所見の整理

・40歳男性。3週間前から朝に両手指のしびれと冷えがあり、指が白くなる発作もある。 ・写真では手指が境界明瞭に白く変色しており、Raynaud現象（寒冷などを契機に指の動脈が発作的に攣縮し、指が蒼白→紫→赤と色調変化する現象）に相当する。 ・職業歴：10年前から建設現場で工具を用いた掘削作業に従事 → 削岩機・ブレーカー・チェーンソーなどの振動工具による手腕への長期の振動曝露が示唆される。 ・化学物質の取り扱いなし、喫煙歴なし、機会飲酒程度。 ・身長166cm、体重65kg → BMI＝65÷1.66²≒23.6で普通体重。 ・血糖97mg/dL、HbA1c 4.8％ → 糖尿病は否定的。 ・肝機能（AST・ALT・γ-GT）正常 → 多量飲酒を示唆する所見はない。 ・CRP 0.2mg/dL、抗核抗体陰性 → 全身性強皮症などの膠原病を示唆する所見はない。 ・Na・K・Cl、腎機能に異常なし → 脱水や電解質異常もない。

鑑別と診断

Raynaud現象をみたら、基礎疾患のない原発性（Raynaud病）と、基礎疾患による二次性（Raynaud症候群）を区別する。二次性の原因には、膠原病（全身性強皮症、混合性結合組織病、SLEなど）、閉塞性動脈疾患（閉塞性動脈硬化症、Buerger病）、胸郭出口症候群、クリオグロブリン血症、薬剤（β遮断薬など）、そして振動工具の使用による振動障害がある。本例は抗核抗体陰性で膠原病の所見に乏しく、喫煙歴がなくBuerger病も考えにくい。糖尿病などの代謝性疾患も否定的である。一方で10年に及ぶ振動工具の使用歴があることから、職業性の振動障害（手腕振動症候群）による二次性Raynaud現象（いわゆる白蝋病）と診断できる。

設問の考え方

振動障害は職業性疾患であり、対策の基本は原因である振動曝露を減らすことである。具体的には、低振動の工具への変更（工具の見直し）、防振手袋の使用、1日の振動曝露時間の制限、作業中・作業場所の保温、必要に応じた配置転換などを行う。本例は肥満・飲酒・運動不足・脱水といった生活習慣や環境の問題を示す所見がないため、それらに対する指導は必要でない。

振動障害（手腕振動症候群）

チェーンソー、削岩機、ブレーカー、グラインダー、インパクトレンチなどの振動工具を長期間使用し、手や腕に振動が伝わることで生じる職業性疾患である。林業、建設業、鉱業、製造業などでみられる。主に次の3つの障害からなる。 1. 末梢循環障害：手指の冷え・しびれから始まり、進行すると寒冷曝露を契機に手指が発作的に蒼白となるRaynaud現象（白指発作、いわゆる白蝋病）を呈する。発作は数分～数十分で回復することが多い。振動を受けやすい指に出やすいため左右非対称となることが多く、母指は比較的侵されにくい。 2. 末梢神経障害：手指のしびれ、触覚・痛覚・振動覚・温度覚の低下、巧緻運動障害など。寒冷で増悪しやすい。 3. 運動器（骨・関節系）障害：肘関節などの変形性関節症による疼痛・可動域制限など。

診断

職業歴（使用工具の種類、振動の強さ、1日の使用時間、使用年数）の詳細な聴取が最も重要である。検査として、冷水負荷試験（手を冷水に浸した後の皮膚温回復や爪圧迫テストによる循環評価）、痛覚・振動覚の検査、手指の握力検査、肘などのエックス線撮影などが行われる。同時に、Raynaud現象を来す膠原病、閉塞性動脈疾患、胸郭出口症候群、糖尿病性神経障害などを除外する。

治療・予防

根本治療はなく、薬物療法（血管拡張薬など）や温熱療法などの対症療法が中心である。最も重要なのは振動曝露の低減であり、職場では以下の管理を行う。 ・作業環境管理：低振動工具の選択、工具の防振・保守。 ・作業管理：振動曝露時間の制限（日本では、工具の振動加速度と使用時間から算出する「日振動ばく露量A(8)」を用い、5.0m/s²を超えないよう管理し、2.5m/s²を超える場合は低減対策を講じることとされている）、連続作業時間の制限、防振手袋の使用、作業時の保温。 ・健康管理：特殊健康診断（振動工具取扱者の健康診断）の実施。 ・喫煙は末梢血管を収縮させるため控えるよう指導する。

Raynaud現象の原因の整理

・原発性（Raynaud病）：若年女性に多く、左右対称性で基礎疾患がない。 ・二次性：膠原病（全身性強皮症ではほぼ必発、混合性結合組織病、SLE）、閉塞性動脈疾患、胸郭出口症候群、振動障害、クリオグロブリン血症、薬剤など。