夢の中で戦う夫―高齢男性の「寝言と蹴り」が告げるレム睡眠行動障害

所見の整理

・68歳の男性。高齢男性という背景がまず重要である。 ・夜間の寝言が多く、本人ではなく同居家族から指摘されて受診している。本人は睡眠中の出来事を自覚していない。 ・妻によれば、夜間に大声で叫ぶ、足を振り上げて隣で寝ている妻を蹴るといった、激しい発声と粗大な体動がみられる。 ・神経診察、血液検査、頭部MRIに異常はない。Parkinson症状や認知機能障害、脳の器質的病変を示す所見はない。

診断へのプロセス

睡眠中の異常行動を評価するときは、まず器質的・症状性の原因（脳病変、てんかん、代謝異常、薬剤など）を除外する。本例は診察・検査で異常がなく、入院や急性の身体疾患といったせん妄の誘因も見当たらない。 そのうえで、睡眠中に大声を出したり手足を激しく動かしたりする睡眠時随伴症（パラソムニア：睡眠に伴って起こる望ましくない行動・体験）を考える。高齢男性で、叫ぶ・殴る・蹴るといった夢の内容を実演するような行動がみられる場合、レム〈REM〉睡眠行動障害（RBD：REM sleep behavior disorder）が最も考えられる。 通常のREM睡眠では、鮮明な夢を見ている一方で、脳幹からの抑制により全身の骨格筋（抗重力筋）の緊張が消失しているため、夢の中で動いても実際の体は動かない。RBDではこの筋緊張の消失（アトニア）が障害され、夢の中の行動がそのまま体の動きとして表出する。夢は誰かに追いかけられる・襲われるなど不快な内容が多く、それに抵抗するように叫んだり蹴ったりするため、ベッドパートナーがけがをすることもある。 確定診断には終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）で「筋緊張の低下を伴わないREM睡眠（REM sleep without atonia）」を確認する。

レム〈REM〉睡眠行動障害（RBD）

・疫学：50歳以上の男性に多い。 ・病態：REM睡眠中の筋緊張抑制を担う脳幹（橋被蓋など）の機構が障害され、夢の内容に一致した発声・行動が出現する。 ・α-シヌクレイノパチーとの関連：特発性RBDの患者は、長期経過のなかで高率にParkinson病、Lewy小体型認知症、多系統萎縮症を発症する。RBDはこれらの疾患の前駆症状として重要であり、経過観察が必要である。Lewy小体型認知症では、RBDは診断基準の中核的特徴の一つに含まれている。 ・診断：終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）で、REM睡眠中のおとがい筋などの筋電図活動の持続（REM sleep without atonia）を確認する。可能であればビデオ同時記録で異常行動を確認する。 ・治療：寝室の安全確保（危険物を置かない、ベッドを低くする、パートナーと寝床を分ける、家具の角を保護するなど）が基本で、薬物療法ではクロナゼパムが代表的である。ほかにメラトニン受容体作動薬なども用いられる。

ノンレム睡眠時随伴症とREM睡眠時随伴症の比較

・ノンレム睡眠からの覚醒障害（睡眠時遊行症〈夢遊病〉、夜驚症、錯乱性覚醒）：小児に多い。睡眠前半の徐波睡眠中に起こる。覚醒させにくく、翌朝は覚えていない。夢の内容との対応ははっきりしない。 ・RBD：高齢男性に多い。睡眠後半に多いREM睡眠中に起こる。起こすと容易に覚醒し、夢の内容を想起できることが多い。

その他の睡眠障害の要点

・閉塞性睡眠時無呼吸：いびき、無呼吸、日中の眠気。治療はCPAP（持続陽圧呼吸療法）、減量、口腔内装置など。 ・レストレスレッグス症候群：夕方〜夜に増悪する下肢の異常感覚と動かしたい衝動。鉄欠乏の確認と補充、ドパミンアゴニストなど。 ・ナルコレプシー：日中の耐え難い眠気、情動脱力発作、入眠時幻覚、睡眠麻痺。髄液オレキシン（ヒポクレチン）低値。