虫垂がないのに右下腹部痛―CTが映し出す「若者の右側憩室炎」

所見の整理

・32歳の若年男性が、前日からの右下腹部痛で受診している。発症は急性である。 ・18歳時に虫垂切除を受けており、右下腹部痛の代表的原因である急性虫垂炎は否定できる。 ・体温37.0℃と微熱程度、右下腹部に圧痛と軽度の反跳痛（腹膜刺激症状）があり、腸雑音は減弱している。炎症が腸管壁を越えて周囲の腹膜に及んでいることを示唆する。 ・白血球12,400/μL（好中球優位）、CRP 3.6mg/dLと炎症反応が上昇している。 ・Hb 15.3g/dLで貧血はない。下痢・血便の記載もない。 ・腹部単純CTでは、上行結腸に壁外へ突出する小さな嚢状構造（憩室）があり、その周囲の結腸壁が肥厚し、近傍の脂肪組織の濃度が上昇している（脂肪織濃度上昇＝周囲脂肪組織への炎症波及を示す所見）。

診断へのプロセス

若年者の急性右下腹部痛で、腹膜刺激症状と炎症反応を伴う場合、まず急性虫垂炎を考えるが、本例は虫垂切除後であり除外される。次に考えるべき炎症性疾患のうち、急性発症で下痢・血便がない点から、感染性腸炎、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・Crohn病）、虚血性腸炎は考えにくい。貧血がなく経過が短い点からは腫瘍性疾患の可能性も低い。 そのうえでCTを見ると、上行結腸に憩室が存在し、その部位に一致して壁肥厚と周囲脂肪織の炎症所見がみられる。日本人の大腸憩室は右側結腸（盲腸・上行結腸）に多く、とくに若年〜中年の憩室炎は右側に生じやすいため、本例の年齢・部位とよく合致する。以上から上行結腸憩室炎と診断する。

設問の考え方

「画像所見から最も考えられる疾患」を問うている。CTで憩室＋その周囲に限局した壁肥厚・脂肪織濃度上昇という組み合わせを読み取れれば、憩室炎と判断できる。右側結腸憩室炎は症状が虫垂炎と酷似するため、虫垂切除歴の有無やCTでの虫垂の確認が鑑別の鍵となる。

大腸憩室と憩室炎

・大腸憩室は、腸管壁の筋層の弱い部分（血管が貫通する部位など）から粘膜・粘膜下層が壁外へ袋状に突出したもので、筋層を欠く仮性憩室がほとんどである。食生活の欧米化や高齢化に伴い、わが国では保有者が増加している。 ・部位：日本人では従来、右側結腸（盲腸・上行結腸）の憩室が多い。加齢とともに左側結腸（S状結腸）の憩室が増え、憩室炎も60歳未満では右側、高齢者では左側に多くなる傾向がある。欧米ではS状結腸が主体である。 ・危険因子：肥満、喫煙、低食物繊維食、運動不足、NSAIDs使用などが関連するとされる。 ・合併症：憩室炎（憩室内の糞便停滞などを契機とする炎症）と憩室出血が二大合併症である。憩室炎は膿瘍、穿孔、瘻孔（S状結腸膀胱瘻など）、狭窄を起こしうる。憩室出血は無痛性の血便が典型で、左右とも起こりうる。

診断

・腹部CTが最も有用で、憩室の存在、その部位に一致した腸管壁肥厚、周囲脂肪織濃度上昇を確認する。膿瘍形成や遊離ガス（穿孔）の有無も評価できる。腹部超音波も有用である。 ・急性期の大腸内視鏡検査や注腸造影は、送気・造影剤により穿孔を悪化させるおそれがあるため避け、炎症が落ち着いてから腫瘍などの除外目的で行う。

治療

・合併症のない軽症例：腸管安静（絶食または食事制限）、輸液、抗菌薬投与による保存的治療が基本である。軽症では外来治療も選択肢となる。 ・膿瘍形成：小さいものは抗菌薬、大きいものは経皮的ドレナージを考慮する。 ・穿孔による汎発性腹膜炎：緊急手術の適応である。

右下腹部痛の主な鑑別

急性虫垂炎、右側結腸憩室炎、感染性腸炎（エルシニア、カンピロバクターなど回盲部炎）、Crohn病、腸結核、尿管結石、女性では卵巣出血・卵巣茎捻転・異所性妊娠・骨盤内炎症性疾患など。