α遮断薬は抗不整脈薬にあらず―特発性心室頻拍の再発予防で使う薬・使わない薬

所見の整理

・77歳の男性。15時頃からの胸痛とふらつきで、約6時間後の20時50分に来院した。 ・12誘導心電図で心室頻拍（ventricular tachycardia：VT）を認め、収縮期血圧は70mmHg台と低下していた。→ 頻拍により心拍出量が低下し、脳血流の減少によるふらつき、冠血流の減少と心筋酸素需要の増加による胸痛が生じたと考えられる。数時間持続しており、持続性VTである。 ・150 Jの電気ショック（血圧低下を伴うVTに対しては、QRSに同期させる同期下カルディオバージョンが通常行われる）で洞調律に復帰し、症状消失、血圧も回復した。 ・電解質異常なし、催不整脈作用のある薬剤の服用なし。→ 低カリウム血症・低マグネシウム血症や薬剤性QT延長などの二次的な原因は否定的である。 ・心エコーで異常なし、冠動脈造影で病変なし。→ 心筋梗塞後の瘢痕、心筋症、弁膜症などの器質的心疾患がない。

診断へのプロセス

VTの多く（特に高齢者）は虚血性心疾患や心筋症などの器質的心疾患を基盤に起こるが、本例ではそれらが検査で否定され、電解質異常・薬剤といった誘因もない。したがって、明らかな原因をもたない「特発性心室頻拍」と考えられる。特発性VTは、右室流出路（RVOT）などを起源とする流出路起源VTと、左脚後枝領域のPurkinje線維が関与するベラパミル感受性の左室起源VT（特発性左室VT、心電図は右脚ブロック型＋左軸偏位を呈することが多い）が代表的である。一般に予後は比較的良好で、カテーテルアブレーションによる根治率が高い。

設問へのアプローチ

アブレーション施行までの間、再発予防として用いる薬物を考える。特発性VTでは、交感神経の緊張を抑えるβ遮断薬、ベラパミル・ジルチアゼムといった非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、Na チャネル遮断薬であるⅠ群抗不整脈薬が使われうる。一方、α遮断薬には抗不整脈作用がなく、VTの治療薬にはならない。

心室頻拍（VT）の基本

・心室を起源とする頻拍で、心電図では幅の広いQRS（0.12秒以上）が規則的に連続する。30秒以上持続するか、30秒未満でも血行動態が破綻して停止処置を要するものを持続性VTという。 ・原因：虚血性心疾患（特に陳旧性心筋梗塞の瘢痕を回路とするリエントリー）、心筋症（拡張型・肥大型）、心サルコイドーシス、不整脈原性右室心筋症、電解質異常、薬剤など。これらがないものを特発性VTという。

VTの急性期治療

・脈拍がない（無脈性VT）：心室細動と同様に、直ちに非同期の除細動とCPR。 ・脈拍はあるが血行動態が不安定（低血圧、意識障害、ショック、胸痛など）：鎮静下に同期下カルディオバージョン。 ・血行動態が安定：アミオダロン、ニフェカラント、リドカイン、プロカインアミドなどの静注を検討する。 ・Torsades de pointes（QT延長に伴う多形性VT）：硫酸マグネシウム静注、原因薬剤の中止、徐拍の是正。QTを延長させるⅠa群・Ⅲ群薬は悪化させるので避ける。

特発性VTの2大病型

・流出路起源VT（主に右室流出路）：左脚ブロック型・下方軸のQRS。運動やストレスで誘発されやすい。機序はcAMPを介した撃発活動とされ、β遮断薬、Ca拮抗薬が有効で、アデノシンで停止することがある。 ・特発性左室VT（ベラパミル感受性VT）：右脚ブロック型・左軸偏位のQRSが多い。左脚後枝領域のPurkinje線維が関与するリエントリーで、ベラパミルが著効する。比較的若年の男性に多い。 ・いずれもカテーテルアブレーションの成功率が高く、根治療法として推奨される。

抗不整脈薬のVaughan Williams分類

・Ⅰ群：Naチャネル遮断薬（Ⅰa・Ⅰb・Ⅰc） ・Ⅱ群：β遮断薬 ・Ⅲ群：Kチャネル遮断薬（アミオダロン、ソタロール、ニフェカラント） ・Ⅳ群：Caチャネル遮断薬（ベラパミル、ジルチアゼム、ベプリジル） α遮断薬はこの分類に含まれない。

器質的心疾患を伴うVTとの違い

心機能低下例や陳旧性心筋梗塞のVTでは、突然死予防として植込み型除細動器（ICD）が中心となり、薬物はアミオダロンやβ遮断薬が主体である。Ⅰ群薬やCa拮抗薬は予後悪化や心不全増悪の懸念から原則として用いない。