StudyMed医師国家試験

3か月続く朝の散歩をどう声かけする?―行動変容ステージで選ぶ一言

第116回医師国家試験 C問題 第51問

国試問題にチャレンジ

第116回 C問題 第51問

52歳の男性。健康診断で肥満を指摘され来院した。3か月前の健康診断で異常をはじめて指摘された。20歳時の体重は65kgであった。既往歴と家族歴に特記すべき事項はない。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。健康診断以降,早朝1時間の散歩をしている。身長170cm,体重74kg。BMI 25.6。脈拍64/分,整。血圧128/82mmHg。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。  この患者の行動変容のステージに基づく指導として適切なのはどれか。

  1. a.「肥満は生活習慣病の原因のひとつです」
  2. b.「多くの人が散歩していると思いますよ」
  3. c.「早朝1時間の散歩を始めたのは良いことですね」
  4. d.「肥満は身体に良くないので痩せる努力をしましょう」
  5. e.「肥満につながる生活スタイルを見直すと良いですよ」

対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、生活習慣の改善に取り組む人へ、どんな言葉をかけるのが適切かを考える問題だ。鍵になるのは行動変容ステージモデル。この方が今どの段階にいるのかを見極めて、その段階に合った支援を選ぶことが着眼点だよ。
医学生医学生
BMIが25を超えているので肥満ですよね。まずは肥満の危険性をしっかり伝えるべきだと思いました。
ドクタードクター
肥満の判定はその通りで、BMI 25以上30未満は肥満1度にあたる。でも、伝える内容は相手の段階によって変わるんだ。行動変容ステージは5つに分かれる。順番に言えるかな。
医学生医学生
公衆衛生の講義で習いました。無関心期、関心期、準備期、実行期、維持期です。
ドクタードクター
よく覚えているね。区切りの目安も大事だ。6か月以内に行動を変える気がなければ無関心期、6か月以内に変えようと考えていれば関心期、1か月以内に始めるつもりで準備している、あるいは少し始めているのが準備期。望ましい行動を始めて6か月未満なら実行期、6か月以上続いていれば維持期だよ。
医学生医学生
この方は健康診断のあと、自分から散歩を始めて3か月続けています。6か月未満なので実行期ですね。
ドクタードクター
正解。そして実行期は、新しい行動を始めたものの、まだ習慣として定着しておらず後戻りしやすい時期なんだ。だからこの時期には、始めた行動を具体的に認めて褒め、自己効力感、つまり「自分にもできる」という自信を高めて継続を後押しするのが中心になる。
医学生医学生
ということは、散歩を始めたことを「良いことですね」と評価する声かけが一番合っているんですね。
ドクタードクター
その通り。本人が自発的に始めた具体的な行動を取り上げて肯定している点が大切だ。漠然と褒めるより、何が良かったのかを具体的に伝えるほうが効果的だよ。
医学生医学生
では、肥満が生活習慣病の原因だと伝えるのは、どの段階向けなんでしょう。
ドクタードクター
それは、まだ問題を自覚していない無関心期の人に気づいてもらうための情報提供だ。この方はすでに自覚して運動を始めているから、知識を繰り返しても継続にはつながりにくい。
医学生医学生
「多くの人が散歩している」というのは、励ましのようにも聞こえて少し迷いました。
ドクタードクター
迷うのはわかるよ。周りの人も同じことをしていると伝えるのは、行動を変えることへの抵抗感を和らげて「自分もやってみよう」と思わせる働きかけで、関心期の動機づけに向いている。ただ、本人の努力そのものを評価する言葉ではないから、実行期の支援としては弱いんだ。
医学生医学生
「痩せる努力をしましょう」とか「生活スタイルを見直すと良い」は、まだ行動していない人向けですね。
ドクタードクター
そうだね。前者は肥満の害を伝えて減量を促す言葉で、行動を始めていない無関心期から関心期向け。後者は何を変えるかを考えさせて行動計画づくりを促す言葉で、関心期から準備期向けだ。すでに努力している人に「努力しましょう」と言うと、今の取り組みを認めてもらえていないと受け取られるおそれもある。
医学生医学生
地域医療の実習で保健指導に同行したとき、保健師さんがまず相手の取り組みを聞いて褒めていたのを思い出しました。
ドクタードクター
まさにそれが実践だね。実行期では称賛に加えて、雨の日や忙しい日など、続けにくくなる場面への対処を一緒に考えることも大切だ。家族など周囲の協力を得られるようにするのも有効だよ。
医学生医学生
もし途中で散歩をやめてしまったら、どう対応すればいいんでしょうか。
ドクタードクター
ステージは一方向に進むとは限らず、行きつ戻りつしながら進むことが多い。逆戻りしても責めずに、再開を支援することが大切だ。それから、この方は血圧が拡張期で80台なので高値血圧に当たる。肥満に高血圧や耐糖能異常などの健康障害を合併すれば肥満症として減量が医学的に必要になるから、運動の継続を支えながら経過を見ていくことが重要だね。
医学生医学生
相手のステージを見極めずに正論だけを伝えても、行動は変わらないということですね。
ドクタードクター
その通り。患者さんの今いる場所に合わせて言葉を選ぶことが、生活習慣病の予防や治療の成否を左右するんだ。

まとめ

行動変容ステージモデルでは、生活習慣の改善を無関心期・関心期・準備期・実行期・維持期の5段階でとらえ、望ましい行動を始めて6か月未満を実行期、6か月以上続いていれば維持期とします。健康診断を機に自ら散歩を始めて3か月続けている人は実行期にあたり、始めた具体的な行動を認めて称賛し、自己効力感を高めて継続を後押しする声かけが適切です。病気のリスクを伝える情報提供は無関心期、周囲の取り組みの紹介などの動機づけは関心期、行動計画づくりは準備期に向いた支援であり、すでに行動している人には合いません。実行期では逆戻りしやすい場面への対処や周囲の支援づくりも重要で、逆戻りしても責めずに再開を支えます。相手の段階に合わせて言葉を選ぶ姿勢は、特定保健指導や日常診療での生活習慣病対策の基本になります。

解答・解説

正解はcです

所見の整理

・52歳男性。3か月前の健康診断で初めて異常を指摘された。 ・身長170cm、体重74kg、BMI 25.6(BMI=体重kg÷身長mの2乗)。日本肥満学会の基準ではBMI 25以上が肥満で、25以上30未満は肥満1度にあたる。20歳時の65kgから9kg増えている。 ・血圧128/82mmHgで、拡張期血圧が80〜89mmHgの範囲にあり、高血圧の手前の「高値血圧」に該当する。 ・喫煙なし、飲酒は機会飲酒、ほかに身体所見の異常はない。 ・健康診断のあと、自分から早朝1時間の散歩を始め、3か月続けている。

行動変容ステージの判定

行動変容ステージモデル(トランスセオレティカルモデル)では、生活習慣を変える過程を、無関心期→関心期→準備期→実行期→維持期の5段階に分ける。時間の目安は、6か月以内に行動を変える気がない=無関心期、6か月以内に変えようと考えている=関心期、1か月以内に始めるつもりで準備している(すでに少し始めている)=準備期、望ましい行動を始めて6か月未満=実行期、6か月以上続いている=維持期である。 本例は、運動という望ましい行動をすでに始めており、その期間は3か月で6か月に満たない。したがって実行期と判断できる。

設問の考え方

支援の方法はステージごとに異なる。実行期は、新しい行動を始めたものの、まだ習慣として定着しておらず、後戻り(逆戻り)しやすい時期である。この時期には、すでに行っている行動を具体的に認めてほめ、自信(自己効力感)を高めて継続を後押しすること、つまずきやすい場面への対処を一緒に考えることが中心となる。病気の知識を伝えたり、行動を始めるよう勧めたりする働きかけは、この時期の本人にはすでに不要である。

選択肢考察

  1. ×a.  「肥満は生活習慣病の原因のひとつです」

    肥満が生活習慣病につながるという知識や健康上のリスクを伝える働きかけは、まだ問題を自覚していない無関心期の人に、問題に気づいてもらうための支援である。本例はすでに肥満を自覚して運動を始めており、この時期に知識提供を繰り返しても行動の継続にはつながりにくい。

  2. ×b.  「多くの人が散歩していると思いますよ」

    周囲の人も同じ行動をとっていると伝えるのは、行動を変えることへの心理的な抵抗を和らげ、「自分もやってみよう」という気持ちを引き出す働きかけであり、関心期の人の動機づけに向いている。本例はすでに散歩を実行しており、本人の努力そのものを評価する言葉ではないため、実行期の支援としては適切でない。

  3. ○c.  「早朝1時間の散歩を始めたのは良いことですね」

    本人が自発的に始めた具体的な行動(早朝1時間の散歩)を取り上げて肯定的に評価する言葉である。行動を始めて6か月未満の実行期には、努力を認めて称賛し、自己効力感を高めて継続を励ますこと(強化)が最も重要な支援となる。本例の段階に合致した指導である。

  4. ×d.  「肥満は身体に良くないので痩せる努力をしましょう」

    肥満が健康に悪いことを伝え、減量に取り組むよう促す言葉であり、行動をまだ始めていない無関心期〜関心期の人に向けた働きかけである。本例はすでに減量のための努力を始めているので、改めて「努力をしましょう」と促すことは、現在の取り組みを評価していないと受け取られるおそれもあり、実行期の支援として適切でない。

  5. ×e.  「肥満につながる生活スタイルを見直すと良いですよ」

    生活習慣を見直して改善につなげようと勧める言葉で、これから行動を始めようとする人に何を変えるかを考えさせ、行動計画づくりを促す働きかけである。主に関心期〜準備期の人に向いた支援であり、すでに行動を起こしている実行期の本例には適さない。

行動変容ステージと支援の例

・無関心期(6か月以内に行動を変える気がない):生活習慣の問題点や健康へのリスクに関する情報を提供し、問題への気づきを促す。 ・関心期(6か月以内に変えようと考えている):行動を変えた場合の利点を考えさせる、変えることへの不安や障害(デメリット)を取り除く、周囲の人の取り組みを紹介するなどして動機づけを行う。 ・準備期(1か月以内に始めるつもりがある、あるいは少し始めている):具体的で実行可能な目標や行動計画を一緒に立て、実行を宣言してもらうなど、行動開始を後押しする。 ・実行期(行動を始めて6か月未満):取り組みを称賛し、自己効力感を高める。逆戻りしやすい状況(誘惑や障害)への対処法を一緒に考え、周囲の支援を得られるようにする。 ・維持期(6か月以上継続):継続を評価し、逆戻りを防ぐ工夫を続ける。逆戻りしても責めず、再開を支援する。 なお、ステージは一方向に進むとは限らず、逆戻りを繰り返しながら進むことが多い。

肥満の判定

日本肥満学会では、BMI 18.5未満を低体重、18.5以上25未満を普通体重、25以上を肥満とし、25以上30未満を肥満1度、30以上35未満を2度、35以上40未満を3度、40以上を4度とする。肥満に、肥満に起因・関連する健康障害(耐糖能障害、脂質異常症、高血圧など)を合併するか、内臓脂肪蓄積がある場合は、医学的に減量が必要な「肥満症」と診断する。

血圧分類(日本高血圧学会 2019年ガイドライン、診察室血圧)

正常血圧:120/80mmHg未満。正常高値血圧:収縮期120〜129かつ拡張期80未満。高値血圧:収縮期130〜139かつ/または拡張期80〜89。高血圧:140/90mmHg以上。

POINT

・行動変容ステージ:無関心期→関心期→準備期→実行期→維持期。区切りの目安は「6か月以内に変える気があるか」「1か月以内に始めるか」「行動開始から6か月未満か以上か」。 ・すでに望ましい行動を始めて6か月未満なら実行期、6か月以上続いていれば維持期。 ・支援の要点:無関心期=情報提供・気づき、関心期=動機づけ、準備期=目標・計画づくり、実行期=称賛と強化・逆戻り防止、維持期=継続支援。 ・実行期の人には、始めた具体的な行動を認めてほめる声かけが適切。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。