痩せた高齢者に「控えめ」は禁物―低栄養を立て直すタンパク質の目安

テーマ

低栄養が疑われる高齢者に対し、1日あたりの水分・エネルギー・三大栄養素の量や配分をどう設定するかを問う問題である。「適切でないもの」を選ぶ形式であることに注意する。

患者像の評価

BMI 18kg/m²は、日本人の食事摂取基準で高齢者（65歳以上）の目標とされるBMI 21.5〜24.9kg/m²を大きく下回る。さらに6か月で3kgの体重減少があり、BMI 18の人の体重を40kg台後半と考えると、半年で約6％の減少に相当する。意図しない体重減少（6か月で5％以上）と低BMIはいずれも低栄養の代表的な指標であり、この高齢者は低栄養であると同時に、筋肉量・筋力が落ちるサルコペニアやフレイル（虚弱）に陥る危険が高い状態と考えられる。

栄養管理の考え方

目標は体重と筋肉量を回復させることであり、そのためには「十分なエネルギー」と「十分なタンパク質」の両方が必要である。エネルギーが足りないと、摂取したタンパク質や体の筋肉までもがエネルギー源として消費されてしまう。また高齢者は若年者に比べて筋タンパク質の合成反応が鈍い（同化抵抗性）ため、筋肉を維持・増加させるには若年成人より多めのタンパク質が勧められる。腎障害がないので、タンパク質を制限する理由はない。 この視点で各選択肢を見ると、水分30mL/kg/日、脂肪25％、糖質55％、エネルギー30kcal/kg/日はいずれも標準的な範囲に収まる。一方、タンパク質0.8g/kg/日は保存期慢性腎臓病（CKD）などで用いる制限寄りの量であり、低栄養高齢者には少なすぎる。

日本人の食事摂取基準（65歳以上）の主な目標値

・目標とするBMI：21.5〜24.9kg/m²（若年成人の下限18.5より高く設定されており、フレイル・低栄養予防を重視している） ・エネルギー産生栄養素バランス（総エネルギーに占める割合）：タンパク質15〜20％、脂質20〜30％、炭水化物50〜65％ ・各栄養素のエネルギー換算：タンパク質4kcal/g、脂質9kcal/g、炭水化物4kcal/g

高齢者の低栄養

高齢者は、食欲低下、咀嚼・嚥下機能の低下、歯の欠損、味覚低下、慢性疾患、多剤服用、独居・経済的問題、抑うつや認知機能低下など多くの要因から低栄養に陥りやすい。低栄養は筋肉量の減少（サルコペニア）を通じてフレイル、転倒・骨折、感染症、褥瘡、要介護状態、死亡のリスクを高める。 評価には体重変化、BMI、食事摂取量、MNA-SF（簡易栄養状態評価表）などのスクリーニングツールを用いる。国際的な低栄養診断基準であるGLIM基準では、意図しない体重減少（6か月以内に5％超など）、低BMI、筋肉量減少のいずれかの表現型と、食事摂取量の減少や炎症などの病因の組み合わせで低栄養を診断する。血清アルブミンは炎症や脱水の影響を受けるため、単独での栄養評価には限界がある。

タンパク質摂取量の考え方

・健常成人の推奨量：約0.9g/kg/日前後（体重あたり） ・低栄養・フレイルの高齢者：1.0〜1.5g/kg/日程度（腎機能が保たれていれば） ・保存期CKD：進行度に応じて0.6〜1.0g/kg/日程度に制限（ただし高齢者ではサルコペニアのリスクとのバランスで制限を緩めることがある） ・タンパク質を増やしたときは、十分なエネルギー摂取と運動（特にレジスタンス運動）を組み合わせると筋肉量の増加に効果的である。

リフィーディング症候群

長期の低栄養状態から急に十分な栄養を投与すると、インスリン分泌の増加に伴いリン・カリウム・マグネシウムが細胞内へ移動して血中濃度が急低下し、不整脈、心不全、呼吸不全、意識障害などをきたす。高リスク例では少量から開始し、電解質とビタミンB1を補充しながら段階的に増量する。