筋肉痛の薬が足をむくませた―処方カスケードで読み解く薬剤性浮腫

所見の整理

・68歳男性。1か月前から両側の足背に、指で押すと凹みが残る浮腫（圧痕性浮腫、pitting edema）が出現している。 ・内服薬は5種類：プロトンポンプ阻害薬（PPI、55歳〜）、α遮断薬（60歳〜）、オレキシン受容体拮抗薬（65歳以降）、スタチン（4か月前〜）、市販のNSAID（非ステロイド性抗炎症薬、3か月前〜）。

考え方

高齢者の新規症状をみたら、まず「最近始めた薬」との時間的関係を確認するのが基本である。PPI、α遮断薬、オレキシン受容体拮抗薬は何年も前から服用しており、1か月前に突然浮腫を起こす原因としては考えにくい。一方、スタチンは4か月前、NSAIDは3か月前に開始されており、浮腫の出現（1か月前）と時期的に近い。 このうち浮腫を起こす代表的な薬はNSAIDである。NSAIDはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジン（PG）の産生を抑える。腎臓ではPGE2やPGI2が輸入細動脈を拡張させて腎血流と糸球体濾過量（GFR）を保ち、さらに尿細管でのNa再吸収を抑えてNa利尿に働いている。NSAIDでこの作用が失われると、Naと水が体内に貯留し、両下肢の圧痕性浮腫として現れる。高齢者は腎予備能が低いため、この影響を受けやすい。加えてNSAIDは急性尿細管間質性腎炎や、ネフローゼ症候群を伴う微小変化型の糸球体障害などの腎障害も起こしうる。 さらに本例では「スタチン開始→下腿の筋肉痛（スタチンの副作用である筋症状が疑われる）→市販NSAIDで対処→NSAIDによる浮腫」という流れが読み取れる。ある薬の副作用を新たな症状と誤認し、別の薬を追加することで新たな副作用が生じる現象を処方カスケード（prescribing cascade）と呼ぶ。本問はこの概念を背景にしており、対応としてはNSAIDの中止に加え、筋肉痛の原因としてスタチンの関与を評価（クレアチンキナーゼ〈CK〉測定、減量・変更の検討）することが重要である。

薬剤性浮腫を起こす代表的な薬

・NSAID：PG産生抑制によるNa・水貯留、腎障害 ・カルシウム拮抗薬（特にジヒドロピリジン系）：細動脈拡張に伴う毛細血管内圧上昇による下腿浮腫 ・チアゾリジン薬（ピオグリタゾン）：腎集合管でのNa再吸収亢進 ・副腎皮質ステロイド、甘草（偽アルドステロン症）：鉱質コルチコイド作用によるNa貯留 ・エストロゲン製剤など

浮腫の鑑別の基本

・両側性か片側性か：両側性なら心不全、腎疾患（ネフローゼ症候群、腎不全）、肝硬変、低栄養、甲状腺機能低下症、薬剤性などの全身性要因を考え、片側性なら深部静脈血栓症、リンパ浮腫、蜂窩織炎などの局所要因を考える。 ・圧痕性か非圧痕性か：圧痕性は間質の水分増加（Na・水貯留や低アルブミン血症）、非圧痕性は甲状腺機能低下症（粘液水腫）やリンパ浮腫で典型的である。

処方カスケード

薬の副作用が新たな病態と誤認され、それに対して別の薬が追加されることで、さらに副作用が連鎖する現象である。高齢者のポリファーマシー（多剤併用）の重要な背景であり、新しい症状が出たら、まず最近開始・変更した薬との関連を疑う姿勢が求められる。例として、カルシウム拮抗薬による下腿浮腫に利尿薬を追加する、NSAIDによる血圧上昇に降圧薬を追加する、などがある。本例はスタチンによる筋症状にNSAIDを重ね、浮腫を生じた典型例といえる。