硬いお腹と厚い胎盤―常位胎盤早期剝離で「待てない」理由

所見の整理

・36歳、2妊0産（妊娠歴は2回あるが、出産したことはない）。妊娠36週4日に腹痛で来院した。 ・血圧162/108 mmHg：収縮期血圧が160 mmHg以上なので、重症域の高血圧である。妊娠高血圧症候群（HDP）があると考えられ、HDPは常位胎盤早期剝離の最大の危険因子である。 ・脈拍110/分：頻脈であり、出血や痛みに反応している可能性がある。 ・腹部が硬い：子宮が持続的に収縮して板のように硬くなっている状態（板状硬）を示唆する。早期剝離に特徴的な所見である。 ・子宮口6 cm開大：分娩が進行しているが、全開大（10 cm）には至っていない。 ・腟内の凝血塊：性器出血があることを示す。 ・超音波検査で胎盤の厚さが7 cm：通常の胎盤の厚さは2〜4 cm程度である。胎盤が厚く見えるのは、胎盤の後ろに血腫ができていることを示唆し、早期剝離を疑う所見である。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）：心拍数の基線は約150 bpmで、正常範囲（110〜160 bpm）にある。しかし基線細変動は減少している。陣痛計では振幅の小さい子宮収縮が記録されており、収縮の山から遅れて心拍数がゆるやかに下がり、ゆるやかに戻る遅発一過性徐脈が繰り返し出ている。基線細変動の減少と遅発一過性徐脈の反復が組み合わさっており、胎児の低酸素状態が進行していること（胎児機能不全）を示す。

診断

HDPを背景に、腹痛、子宮の硬さ、性器出血（凝血塊）、超音波での胎盤の肥厚、胎児機能不全を示すCTGがそろっていることから、常位胎盤早期剝離と診断できる。前置胎盤も出血を起こすが、典型的には痛みを伴わない出血で子宮は軟らかく、超音波では子宮口を覆う胎盤がみられる。腹痛と子宮の硬さを伴う本例とは合わない。切迫早産・陣痛発来だけでは、高血圧、持続的な子宮の硬さ、胎盤肥厚、胎児機能不全を説明できない。

対応の考え方

早期剝離では胎盤の剝がれる範囲が短時間で広がり、胎児の低酸素状態が急に悪化する。母体も、出血性ショックと、播種性血管内凝固（DIC）を起こしやすい。治療の原則は、胎児が生きている場合はできるだけ早く分娩させること（急速遂娩）である。本例は子宮口がまだ6 cmで、すぐに経腟分娩できる状態ではない。そのうえ胎児機能不全があり、時間の猶予もない。したがって緊急帝王切開を選ぶ。帝王切開の準備と並行して、母体の輸液路確保、血算・凝固検査（フィブリノゲン、FDP・Dダイマーなど）、輸血の準備、DICへの対応、降圧治療を進める。

常位胎盤早期剝離の概要

・定義：正常な位置（子宮体部）に付着している胎盤が、胎児が娩出される前に子宮壁から剝がれてしまう病態である。 ・頻度：全分娩の約0.5〜1％。周産期死亡や母体死亡の重要な原因である。 ・危険因子：妊娠高血圧症候群（最も重要）、早期剝離の既往、腹部外傷（交通事故など）、喫煙、絨毛膜羊膜炎、前期破水、高齢妊娠、多胎・羊水過多で子宮内圧が急に下がること、コカイン使用など。 ・症状：下腹部痛、性器出血（外への出血は少ないこともあり、出血量と重症度は必ずしも一致しない）、子宮の圧痛と硬さ（板状硬）、ショック症状。 ・CTG：基線細変動の減少、遅発一過性徐脈、遷延一過性徐脈、徐脈。陣痛計では、振幅が小さく回数の多い収縮（さざ波様）がみられることがある。 ・超音波：胎盤の後ろの血腫、胎盤の肥厚（5 cm以上を目安とすることが多い）。ただし感度は高くなく、超音波で所見がないからといって早期剝離は否定できない。臨床所見とCTGを合わせて総合的に判断する。 ・合併症：出血性ショック、DIC（消費性凝固障害によるフィブリノゲンの低下とFDP・Dダイマーの上昇）、子宮筋層に血液が入り込んで子宮が収縮しにくくなるCouvelaire子宮による弛緩出血、急性腎障害。胎児は低酸素性虚血性脳症や子宮内胎児死亡に至る。

対応

・胎児が生きている場合：急速遂娩を行う。子宮口が全開大していて、すぐに経腟分娩できる場合は鉗子分娩・吸引分娩も選択肢になる。そうでなければ緊急帝王切開を行う。 ・胎児が亡くなっている場合：母体の状態が安定していれば、DICを補正しながら経腟分娩を選ぶこともある。 ・母体管理：太い静脈路を確保し、輸液、輸血（赤血球製剤、新鮮凍結血漿、血小板、フィブリノゲン製剤）を行う。凝固能をモニターし、DICを治療する。重症高血圧があれば降圧治療を行う。

鑑別：前置胎盤

前置胎盤は、胎盤が子宮口を覆う、または子宮口の近くに付着している状態である。典型的には、妊娠後期に痛みのない性器出血が起こり（警告出血）、子宮は軟らかく、胎児の心拍は初めのうち保たれていることが多い。超音波（経腟超音波）で診断する。前置胎盤が疑われるときは、出血を誘発するため内診は避ける。

妊娠高血圧症候群の重症の基準（血圧）

収縮期血圧160 mmHg以上、または拡張期血圧110 mmHg以上の場合を重症とする。