50cmの転落が命取りに―血友病Aの乳児に起きた脳出血、最初の一手は「足りない因子」を補うこと

所見の整理

・背景：新生児期に血友病 A と診断されている 6 か月の男児で、家族歴もある。血友病 A は凝固第 VIII 因子の先天的な欠乏・機能低下による出血性疾患で、X 連鎖潜性（劣性）遺伝のため主に男児に発症する。 ・現病歴：約 50 cm の高さのベッドから床に転落した後、嘔吐と活気不良が出現した。乳児では頭蓋内圧が上がると嘔吐、活気不良、哺乳不良などの非特異的な症状として現れやすく、頭部外傷後のこれらの症状は頭蓋内出血を強く疑わせる。 ・バイタルサイン：血圧・脈拍・呼吸・SpO2 は保たれているが、活気不良・顔色不良があり、「なんとなく具合が悪そう（not doing well）」な状態である。 ・血液検査：血小板 25 万と正常で、PT-INR は 1.3 と軽度の延長にとどまる一方、APTT は 98.3 秒と著明に延長している。APTT は内因系（第 XII・XI・IX・VIII 因子）を、PT は外因系（第 VII 因子）と共通系を反映するので、APTT だけが大きく延びるパターンは血友病に典型的である。Hb 10.2 g/dL の軽度貧血、総蛋白・アルブミンの低下、フィブリノゲンの軽度低下、LD 高値は、出血による喪失や止血過程での消費などを反映している可能性がある。 ・頭部単純 CT：左側頭頭頂部の脳実質内に、大きく不整形な高吸収域（新しい血腫）がみられ、その周囲を低吸収域（浮腫）が取り囲んでいる。外傷を契機とした脳内出血である。

診断と対応の考え方

血友病 A の乳児に生じた外傷性の頭蓋内（脳内）出血と診断できる。頭蓋内出血は血友病患者の出血のなかで最も重篤で、死亡や後遺症の主な原因となる。凝固因子が足りないために自然には止血しにくく、血腫が広がれば脳ヘルニアにつながるため、一刻も早く欠乏している凝固因子を補って止血能を回復させることが最優先となる。 血友病 A で欠乏しているのは第 VIII 因子であり、初期対応は第 VIII 因子製剤の静脈内投与である。頭蓋内出血のような重篤な出血では、第 VIII 因子の活性をおおむね正常値（100% 前後）まで速やかに引き上げ、その後も高い値を一定期間維持するように追加投与や持続輸注を行う。実際の臨床では、血友病患者が頭部を打って頭蓋内出血が疑われる場合、CT の結果を待たずに製剤を投与することが推奨されている。そのうえで入院し、神経症状や画像の推移をみながら、必要に応じて脳神経外科的治療を検討する。

血友病の概要

・血友病 A：第 VIII 因子の欠乏。血友病全体の約 8 割を占める。 ・血友病 B：第 IX 因子の欠乏。 いずれも X 連鎖潜性遺伝で、患者の大半は男性である。約 3 分の 1 は家族歴のない孤発例とされる。重症度は因子活性で分類され、1% 未満が重症、1〜5% が中等症、5% を超え 40% 未満が軽症である。

検査所見の特徴

APTT のみが延長し、PT、血小板数、出血時間は原則として正常である。確定診断は第 VIII・第 IX 因子活性の測定による。APTT が延長する鑑別として von Willebrand 病（第 VIII 因子の運搬蛋白である VWF の異常で、出血時間延長や粘膜出血を伴う）、抗リン脂質抗体症候群、後天性血友病などがある。なお乳児では生理的に一部の凝固因子が成人より低く、PT がやや長めに出ることがある。

出血症状

関節内出血（膝・肘・足関節など）と筋肉内出血が代表的で、繰り返すと血友病性関節症をきたす。頭蓋内出血は頻度は高くないが最も重篤である。乳児では、はいはいや歩行が始まる前は出血が目立たず、外傷や手技（採血、割礼など）を契機に見つかることがある。

治療

・出血時補充療法（オンデマンド）：出血の部位と重症度に応じて目標とする因子活性を定め、製剤を投与する。頭蓋内出血や頸部・咽頭の出血、腸腰筋出血などは重篤な出血として高い目標値で管理する。 ・定期補充療法：出血を予防するため製剤を定期的に投与する。関節症の予防に有効で、乳幼児期からの開始が推奨される。近年は半減期延長型製剤や、第 VIII 因子の機能を代替する二重特異性抗体（エミシズマブ、皮下注射）による予防も行われている。 ・インヒビター（補充した因子に対する同種抗体）が生じた場合は、通常の製剤が効きにくいため、遺伝子組換え活性型第 VII 因子製剤や活性化プロトロンビン複合体製剤などのバイパス止血製剤で止血する。

血友病患者の頭部外傷

症状が軽くても頭蓋内出血を起こしている可能性があり、頭部を打った場合は症状や画像を待たずに凝固因子を補充し、そのうえで CT 検査と入院観察を行うのが原則である。