「血管が原因」から全部読み解く―脳血管性認知症の5つの特徴

脳血管性認知症（血管性認知症、vascular dementia：VaD）は、脳梗塞・脳出血・小血管病（細い血管の動脈硬化による多発性ラクナ梗塞や白質病変）などの脳血管障害によって生じる認知症である。Alzheimer型認知症に次いで多い認知症の一つであり、高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙・心房細動などの動脈硬化性危険因子と深く関係する。 理解の要点は「認知症の原因が脳血管障害である」という点にある。ここから次の特徴が導かれる。 ①脳血管障害を起こす年齢であれば発症しうるため、高齢者に限らない。 ②障害された部位に応じて、片麻痺、構音障害、嚥下障害、パーキンソニズム様の歩行障害などの局所神経症候を伴いやすい。 ③病変は画像で確認できる（確認できることが診断の要件でもある）。 ④病変の部位や大きさは症例ごとに異なるため、脳血流の低下部位も一定しない。 ⑤脳卒中の発作を契機に急に発症したり、発作のたびに段階的に悪化したりする経過をとりやすい。ただし、小血管病が主体の型では緩徐に進行することもある。 これらの性質を踏まえて各選択肢を検討すると、運動障害を伴いやすいこと（b）と、脳血流SPECTで特定のパターンを示さないこと（e）が正しい記述となる。

血管性認知症の主な病型

・多発梗塞性認知症：皮質を含む大小の梗塞が繰り返し起こり、段階的に悪化する。 ・戦略的単一病変による認知症：視床・海馬・角回など重要部位の単発病変による。 ・小血管病性認知症：多発性ラクナ梗塞（いわゆるラクナ状態）やBinswanger病（広範な白質病変）による。緩徐に進行し、遂行機能障害・思考緩慢・意欲低下・歩行障害・尿失禁などが目立つ。 ・低灌流性、脳出血性のものもある。

NINDS-AIRENによるprobable VaDの診断基準の概要

A．認知症：記憶障害に加え、見当識、注意、言語、視空間機能、遂行機能、運動統御、行為のうち2つ以上の障害があり、日常生活に支障をきたしている（脳卒中による身体障害のみで説明されるものは除く）。意識障害・せん妄・重度の失語などで検査ができない場合や、他の原因疾患がある場合は除外する。 B．脳血管障害：神経学的診察で局所神経症候（片麻痺、下部顔面神経麻痺、Babinski徴候、感覚障害、半盲、構音障害など）があり、かつ画像（CT・MRI）で関連する脳血管病変（多発性の大梗塞、重要部位の単発梗塞、基底核・白質の多発性小梗塞、広範な脳室周囲白質病変など）を認める。 C．AとBの関連：明らかな脳卒中後3か月以内に認知症が出現する、または認知機能が急激に低下する、あるいは動揺性・段階的に進行する。

Alzheimer型認知症との比較

・経過：VaDは急性発症・段階的悪化が多い／ADは緩徐進行 ・神経症候：VaDは局所神経症候を伴いやすい／ADは初期には乏しい ・認知機能：VaDは障害される領域と保たれる領域が混在する「まだら認知症」になりやすく、病識が比較的保たれることもある／ADは記憶障害から始まり全般的に低下する ・情動面：VaDでは感情失禁（わずかな刺激で泣いたり笑ったりする）や意欲低下がみられやすい ・両者の合併（混合型認知症）も少なくない

治療と予防

脳血管障害の再発予防が中心となる。高血圧・糖尿病・脂質異常症の管理、禁煙、抗血小板薬（心房細動による心原性塞栓では抗凝固薬）の使用などが行われる。