隣の部屋で遊ぶ見知らぬ子ども―幻視と揺らぐ意識が示すLewy小体型認知症を「心臓」で裏付ける
第115回医師国家試験 F問題 第69問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，69～71の問いに答えよ。 69歳の男性。物忘れを心配した家族に伴われて来院した。 現病歴：約1年半前から予定を忘れてしまうことが多くなった。約1年前から，日中，呼びかけへの応答が鈍くなる時間帯があることに気付かれるようになった。半年前から，時折，知らない子どもが隣の部屋で遊んでいると訴えるようになった。これらの症状が徐々に悪化するため来院した。 既往歴：20歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。意思疎通は可能である。礼節は保たれている。日付の失見当識を認める。失語，失行は認めない。身長170cm，体重60kg。体温36.4℃。脈拍92/分，整。血圧140/78 mmHg。長谷川式簡易知能評価スケールは20点（30点満点）。脳神経系に異常を認めない。四肢筋力は正常だが，四肢に軽度の歯車様筋強剛を認める。歩行時の姿勢は前傾しており，歩幅はやや小刻みである。腱反射は正常。運動失調，感覚障害を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球437万，Hb 13.5g/dL，Ht 42％，白血球6,500，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL，アルブミン4.6g/dL，総ビリルビン1.3mg/dL，AST 21U/L，ALT 17U/L，アンモニア45μg/dL（基準18～48），尿素窒素15mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，尿酸7.2mg/dL，血糖98mg/dL，HbA1c 5.3％（基準4.6～6.2），Na 142mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 102mEq/L。頭部MRIでは軽度の大脳萎縮がみられる。脳血流SPECTを下に示す。
診断に有用な検査はどれか。
- a.脊椎MRI
- b.脳脊髄液検査
- c.頸部超音波検査
- d.末梢神経伝導検査
- e.MIBG心筋シンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
緩徐進行性の認知症に、認知機能の変動、具体的で繰り返す幻視、パーキンソニズムが加わればLewy小体型認知症を考え、脳血流SPECTでの後頭葉の血流低下はその支持的所見です。診断を裏付ける指標的バイオマーカーには、MIBG心筋シンチグラフィでの心筋集積低下、DATスキャンでの基底核の取り込み低下、筋活動低下を伴わないREM睡眠の3つがあります。MIBG集積低下はLewy小体病理が心臓交感神経に及ぶことを反映し、Alzheimer型認知症や進行性核上性麻痺、多系統萎縮症では通常保たれるため鑑別に有用です。パーキンソニズムより認知症が先行するか1年以内ならLewy小体型認知症、1年以上後ならParkinson病に伴う認知症と区別します。抗精神病薬への過敏性など治療上の注意点も多いため、症状の組み合わせとバイオマーカーで正しく診断する力が臨床で重要になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・69歳男性。約1年半前から物忘れ（予定を忘れる）が出現し、ゆっくり悪化している。 ・約1年前から、日中に呼びかけへの反応が鈍くなる時間帯がある。注意や覚醒の程度が時間・日によって大きく揺れる「認知機能の変動」を示す所見である。 ・半年前から「知らない子どもが隣の部屋で遊んでいる」と訴える。人物や動物がありありと見える、具体的で繰り返す幻視である。 ・礼節は保たれ、失語・失行はない。日付の失見当識があり、長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は20点（20点以下で認知症の疑い）。 ・四肢の軽度の歯車様筋強剛、前傾姿勢、やや小刻みな歩行があり、パーキンソニズム（Parkinson病に似た運動症状）を認める。筋力・腱反射は正常で、運動失調や感覚障害はない。つまり錐体路・小脳・感覚系には異常がない。 ・血液検査では肝機能・アンモニア・腎機能・血糖・電解質に異常がなく、代謝性脳症など治療可能な認知症の原因を示す所見はない。頭部MRIは軽度の大脳萎縮のみである。 ・脳血流SPECTでは後頭葉を中心とする血流低下がみられる。
診断のプロセス
高齢発症で緩徐に進む認知症として、Alzheimer型認知症、Lewy小体型認知症（DLB: dementia with Lewy bodies）、前頭側頭型認知症、血管性認知症などを考える。礼節が保たれ人格変化や脱抑制がないことから前頭側頭型認知症は考えにくい。局所神経症状や段階的な悪化はなく、血管性認知症を積極的に疑う所見もない。 認知症にパーキンソニズムが合併する疾患としては、DLB、Parkinson病に伴う認知症（PDD）、進行性核上性麻痺（PSP）、大脳皮質基底核変性症（CBD）が挙がる。PSPに特徴的な垂直方向の眼球運動障害や早期からの転倒の記載はなく、CBDに特徴的な失行や著明な左右差のある筋強剛もない。運動症状が出る前から、あるいは同時期に認知症が目立っている点は、Parkinson病の発症から1年以上たって認知症が出るPDDよりもDLBに合う（いわゆる1年ルール）。 さらに、認知機能の変動・具体的な幻視・パーキンソニズムというDLBの中核的特徴が3つそろい、後頭葉の血流低下という支持的所見もあるため、Lewy小体型認知症と診断できる。
設問の考え方
問われているのはDLBの診断を裏付ける検査である。DLBの国際診断基準（2017年、McKeithら）では、「指標的バイオマーカー」として①SPECT/PETでの基底核のドパミントランスポーター取り込み低下（DATスキャン）、②MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下、③睡眠ポリグラフ検査で確認された筋活動低下を伴わないREM睡眠、の3つが挙げられている。選択肢の中ではMIBG心筋シンチグラフィがこれにあたる。
選択肢考察
- ×a. 脊椎MRI
脊椎MRIは頸椎症性脊髄症、脊髄腫瘍、脊髄炎など脊髄・脊椎病変の評価に用いる。本例は筋力・腱反射が正常で、感覚障害もなく、脊髄障害を疑う錐体路徴候や髄節性の感覚障害はない。症状の中心は認知機能障害とパーキンソニズムであり、病変は脳にあると考えられるため、脊椎MRIはDLBの診断に役立たない。
- ×b. 脳脊髄液検査
脳脊髄液検査は、髄膜炎・脳炎などの炎症性疾患や、Alzheimer病のバイオマーカー（アミロイドβ42の低下、リン酸化タウの上昇）の評価に用いる。DLBでは脳脊髄液中のα-シヌクレイン濃度の変化や、異常なα-シヌクレインを増幅して検出する方法（シード増幅法）などが研究されているが、2017年の診断基準のバイオマーカーには含まれておらず、日常診療で診断を確定する検査として確立しているとはいえない。本問の選択肢の中で最も有用な検査とはいえない。
- ×c. 頸部超音波検査
頸部超音波検査は、頸動脈のプラークや狭窄の評価（脳梗塞・血管性認知症のリスク評価）や、甲状腺など頸部軟部組織の評価に用いる。本例は緩徐進行性で局所神経症状を欠き、血管性認知症を示唆する経過ではない。甲状腺機能低下症を疑わせる所見も特にない。したがってDLBの診断には役立たない。
- ×d. 末梢神経伝導検査
末梢神経伝導検査は、ニューロパチーや手根管症候群などの末梢神経障害を評価する検査である。本例では感覚障害がなく、腱反射も正常で、末梢神経障害を疑う所見はない。DLBは末梢神経障害をきたす疾患ではないため、診断には有用でない。なお、認知症と末梢神経障害をあわせもつ疾患には神経核内封入体病（NIID）などがあり、その場合は神経伝導検査が診断の手がかりになる。
- ○e. MIBG心筋シンチグラフィ
MIBG（メタヨードベンジルグアニジン）はノルアドレナリンに似た構造をもつ物質で、心臓の交感神経終末に取り込まれる。DLBやParkinson病ではLewy小体病理が心臓の交感神経にも及び、神経終末が脱落するため、心筋へのMIBGの集積が低下する（心縦隔比H/M比の低下）。一方、Alzheimer型認知症、PSP、多系統萎縮症などでは通常集積は保たれるため、鑑別に役立つ。2017年のDLB診断基準では指標的バイオマーカーの一つとされており、本例の診断を裏付ける検査として適切である。なお、糖尿病性自律神経障害や心疾患、一部の薬剤（三環系抗うつ薬など）でも集積が低下しうる点には注意する。
Lewy小体型認知症（DLB）の概要
α-シヌクレインが凝集してできるLewy小体が、大脳皮質や脳幹などの神経細胞に広く出現する神経変性疾患である。日本ではAlzheimer型認知症に次いで多い変性性認知症とされる。初期には記憶障害より注意障害・遂行機能障害・視空間認知障害が目立つことが多い。
DLBの臨床診断基準（2017年、第4回国際コンセンサス）
必須：日常生活に支障をきたす進行性の認知機能低下 中核的特徴： ①注意や覚醒レベルの著明な変化を伴う認知機能の変動 ②具体的で詳細な内容の幻視が繰り返し出現する ③REM睡眠行動異常症（RBD：夢の内容に合わせて寝言を言ったり手足を動かしたりする） ④パーキンソニズム（動作緩慢、静止時振戦、筋強剛のうち1つ以上） 支持的特徴：抗精神病薬への重篤な過敏性、姿勢の不安定性、繰り返す転倒、失神・一過性の無反応、高度の自律神経障害（便秘、起立性低血圧、尿失禁など）、過眠、嗅覚低下、幻視以外の幻覚、系統化された妄想、アパシー・不安・うつなど 指標的バイオマーカー： ①SPECT/PETで基底核のドパミントランスポーター（DAT）取り込み低下 ②MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下 ③睡眠ポリグラフ検査で確認された筋活動低下を伴わないREM睡眠 支持的バイオマーカー：CT/MRIで内側側頭葉が比較的保たれる、脳血流SPECT/FDG-PETで後頭葉の活動低下を伴う全般的な低下（FDG-PETでは後部帯状回の代謝が保たれるcingulate island signを伴うことがある）、脳波で後頭部の目立つ徐波 probable DLB：中核的特徴2つ以上、または中核的特徴1つ＋指標的バイオマーカー1つ以上
DLBとPDDの区別
パーキンソニズムの出現前または出現から1年以内に認知症が出た場合はDLB、Parkinson病の発症から1年以上経って認知症が出た場合はPDDとする（1年ルール）。両者は同じLewy小体病の連続したスペクトラムと考えられている。
Alzheimer型認知症との画像の違い
Alzheimer型認知症では海馬を含む内側側頭葉の萎縮が目立ち、脳血流SPECTでは後部帯状回・楔前部・側頭頭頂葉の血流が低下する。DLBでは内側側頭葉の萎縮が比較的軽く、後頭葉（特に視覚野）の血流低下がみられることが多い。この後頭葉の障害は幻視と関連すると考えられている。
POINT
・認知機能の変動＋具体的な幻視＋パーキンソニズム（＋REM睡眠行動異常症）はLewy小体型認知症（DLB）を示す。 ・脳血流SPECTで後頭葉の血流低下はDLBを支持する所見である。 ・DLBの指標的バイオマーカーは、DATスキャンでの基底核の取り込み低下、MIBG心筋シンチグラフィでの心筋集積低下、睡眠ポリグラフ検査での筋活動低下を伴わないREM睡眠の3つである。 ・MIBG心筋集積低下はDLB・Parkinson病でみられ、Alzheimer型認知症・PSP・多系統萎縮症では通常保たれる。 ・パーキンソニズムより認知症が先行、または1年以内に出現すればDLB、Parkinson病の発症から1年以上経ってからならPDD。