「変えない」ことが正解の指導―CKD G3bA1、数字で確かめる食事と生活

症例の整理

・72歳男性。高血圧性腎硬化症による慢性腎臓病（CKD：chronic kidney disease）で10年間通院中である。 ・1日30分ほどのウォーキングと体操を続けており、喫煙・飲酒はない。 ・降圧薬はサイアザイド系利尿薬1剤のみで、電解質・酸塩基平衡の異常もない。 ・身長170cm、体重66kg → BMI（体格指数）＝66÷1.7²≒22.8で適正範囲。 ・貧血・低蛋白血症なし → 栄養状態は良好。 ・eGFR（推算糸球体濾過量）40mL/分/1.73m²、尿蛋白0.08g/gCr（0.15未満で正常域）

CKDの重症度分類

CKDは原疾患（Cause）、GFR区分（G）、蛋白尿区分（A）を組み合わせて評価する（CGA分類）。eGFR 30〜44はG3b、尿蛋白0.15g/gCr未満は高血圧性腎硬化症などの非糖尿病ではA1に当たる。したがって本例は「高血圧性腎硬化症 G3bA1」である。

食事内容を基準と照らし合わせる

食事療法の基準は標準体重（身長(m)²×22）当たりで考える。本例の標準体重は1.7²×22≒63.6kg、約64kgである。 ・エネルギー：基準は25〜35kcal/kg標準体重/日 → 約1,600〜2,230kcal/日。実際は2,100〜2,200kcal/日（約33〜35kcal/kg）で、運動習慣があり体重も適正なため妥当である。 ・蛋白質：G3bの基準は0.6〜0.8g/kg標準体重/日 → 約38〜51g/日。実際は48〜52g/日（約0.75〜0.82g/kg）で、ほぼ基準どおりである。 ・食塩：CKDでは3g以上6g未満/日が推奨される。実際は5.2〜5.8g/日で基準を満たしている。

設問の考え方

体格、栄養状態、生活習慣（運動・禁煙・非飲酒）、そして食事の三要素（エネルギー・蛋白質・食塩）がいずれも適切に保たれている。指導の基本は、うまくいっている現在の取り組みを評価し、それを続けるよう励ますことである。選択肢の中で現状維持を勧めているのは食塩摂取量についての指導であり、これが適切である。

CKDの定義

次のいずれか、または両方が3か月以上続く状態をCKDという。 ・尿異常（特に蛋白尿）、画像・血液・病理による腎障害の存在 ・GFR 60mL/分/1.73m²未満

GFR区分

G1：90以上／G2：60〜89／G3a：45〜59／G3b：30〜44／G4：15〜29／G5：15未満（mL/分/1.73m²）

蛋白尿区分（非糖尿病の場合、尿蛋白/クレアチニン比）

A1：0.15g/gCr未満（正常）／A2：0.15〜0.49（軽度蛋白尿）／A3：0.50以上（高度蛋白尿） ※糖尿病性腎臓病では尿アルブミン/クレアチニン比で区分する（A1：30mg/gCr未満、A2：30〜299、A3：300以上）。

CKDの食事療法の目安（成人）

・エネルギー：25〜35kcal/kg標準体重/日（性別・年齢・身体活動量で調整。肥満があれば減らす） ・蛋白質：G1〜G2は過剰摂取を避ける、G3aは0.8〜1.0g/kg、G3b以降は0.6〜0.8g/kg標準体重/日 ・食塩：3g以上6g未満/日 ・カリウム：G3bで2,000mg/日以下、G4〜5で1,500mg/日以下を目安とし、高カリウム血症がなければ一律の制限は不要

高齢CKD患者での注意

高齢者では過度な蛋白質制限や減塩により、食欲低下・低栄養・サルコペニア・フレイル、脱水や低ナトリウム血症をきたしやすい。栄養状態や身体機能を評価しながら、個別に制限の程度を判断する。

CKDの生活指導

・禁煙：CKDの進行や心血管疾患のリスクを高めるため必須である。 ・飲酒：多量飲酒は避ける。適量については明確な推奨がない。 ・運動：一律の制限はせず、体力や合併症に応じて中等度の有酸素運動を継続する。 ・体重管理：肥満はCKD進行の危険因子であり、適正体重を目指す。 ・血圧管理：降圧はCKD進行抑制の柱である。蛋白尿があればレニン・アンジオテンシン系阻害薬が第一選択となる。