挟まれた脚が腎臓を襲う―赤い尿が告げる挫滅症候群の本当の怖さ

所見の整理

・34歳男性。崩れた荷物に右下腿を挟まれ、救出まで長時間にわたり圧迫されていた。受傷から5時間が経っている。 ・血圧85/40mmHg、心拍数96/分で、血圧が低下しショックの状態にある。呼吸数は32/分と多いが、室内気でSpO2 95％、PaO2 105Torrで酸素化は保たれている。したがって頻呼吸は低酸素によるものではなく、代謝性アシドーシスを代償するためのものと考えられる。 ・右下腿に腫脹と変形がある。皮膚損傷はなく(閉鎖性骨折)、エックス線写真で脛骨と腓骨の骨幹部骨折を認める。足部の感覚と運動は現時点では保たれている。 ・尿は赤色で潜血3＋である。この「赤色尿・潜血強陽性」は、筋崩壊で放出されたミオグロビンによるミオグロビン尿を示唆する(尿潜血試験紙はヘム蛋白に反応するため、赤血球がなくても陽性になる)。 ・CK 6,350U/L(著明上昇)、AST 125U/L(ALTより優位)、LD 570U/L、尿酸7.6mg/dL、K 5.1mEq/L(基準上限付近)：いずれも骨格筋の崩壊(横紋筋融解)で細胞内成分が血中に出たことを反映している。 ・Ht 54％：血液濃縮を示す。損傷した筋組織へ血漿が大量に移動したことと脱水が関与している。 ・動脈血ガス：pH 7.30、HCO3⁻ 12mEq/Lで代謝性アシドーシスである。アニオンギャップは137−(100＋12)＝25mEq/Lと開大しており、虚血筋で生じた乳酸などの蓄積を示す。予測PaCO2はWinterの式で1.5×12＋8＝26±2Torrとなり、実測の25Torrと一致するので、呼吸性代償は適切に働いている。 ・BUN 10.2mg/dL、クレアチニン0.8mg/dLで、現時点の腎機能は保たれている。

診断のプロセス

四肢が長時間圧迫されたあとに解放され、ショック、代謝性アシドーシス、ミオグロビン尿、CKの著明上昇という全身症状が出ている。これは挫滅症候群(クラッシュ症候群、圧挫症候群)の病像である。圧迫中に虚血に陥った筋は、圧迫が解除されて血流が再開すると、カリウム・ミオグロビン・乳酸などを一気に全身へ流す。同時に、傷んだ筋組織へ大量の体液が移動するため、循環血液量が減ったショック(循環血液量減少性ショック)を起こす。

設問の考え方

挫滅症候群で今後特に警戒すべき合併症は、急性腎障害と高カリウム血症(致死性不整脈)である。本例はすでにミオグロビン尿、循環血液量の減少、アシドーシスという急性腎障害の三つの危険因子をそろえている。クレアチニンが今は正常でも、数時間〜数日のうちに腎障害が進行するおそれが高い。

挫滅症候群(クラッシュ症候群、圧挫症候群)

・定義：四肢や体幹の筋肉が長時間(目安はおおむね数時間以上)重量物で圧迫され、その解放後に全身の障害が起きる病態である。地震などの災害や、建物・荷物の倒壊事故で多い。 ・病態：圧迫中は筋が虚血に陥り、細胞膜が傷害される。圧迫が解除されて血流が再開すると(虚血再灌流)、カリウム・ミオグロビン・乳酸・尿酸・リンなどが全身に流れ出る。同時に、損傷筋への大量の体液移動が起こる。 ・主な症状と合併症： ①循環血液量減少性ショック ②高カリウム血症：解放直後に心室細動や心停止を起こすことがある ③代謝性アシドーシス(アニオンギャップ開大型) ④ミオグロビン尿と急性腎障害：急性尿細管壊死による ⑤コンパートメント症候群：筋区画の内圧上昇による ⑥低カルシウム血症：損傷筋へのカルシウム沈着による ・注意点：救出直後は意識清明で局所の症状も軽く、軽症に見えることがある。その後に急変することがあるので、受傷の状況から疑うことが重要である。

治療

・可能であれば救出前から静脈路を確保し、カリウムを含まない細胞外液(生理食塩液)を大量に投与する。目安は成人で1〜1.5L/時程度から始め、尿量を確保する。 ・心電図をモニターし、高カリウム血症に対してはグルコン酸カルシウム、グルコース・インスリン療法などを行う。 ・炭酸水素ナトリウムで尿をアルカリ化する方法やマンニトールの投与は、有効性について明確な根拠が乏しい。 ・急性腎障害、高カリウム血症、高度のアシドーシス、溢水が起きた場合は血液透析を行う。 ・コンパートメント症候群が起きた場合は、筋膜切開(減張切開)を検討する。

横紋筋融解症の検査所見

・CKの著明上昇(正常上限の5倍以上が目安) ・AST・LD・アルドラーゼの上昇 ・高カリウム血症、高リン血症、高尿酸血症 ・赤褐色尿(ミオグロビン尿)：尿潜血は陽性なのに、尿沈渣では赤血球がほとんどみられない

コンパートメント症候群との関係

骨折や筋損傷による腫脹で筋区画の内圧が上がり、血流が障害される。疼痛(特に他動伸展時の痛み)、感覚障害、運動麻痺、蒼白、脈拍消失がみられる。本例では今のところ足部の感覚と運動は保たれているが、下腿骨幹部骨折と筋損傷があるので、経時的な観察が必要である。