止めるべきは「心室」の嵐―植込み型除細動器の適応を見極める

植込み型除細動器とは

植込み型除細動器（implantable cardioverter defibrillator：ICD）は、前胸部の皮下に本体を植え込み、経静脈的に右心室へ留置したリード（または皮下に留置したリード）を通じて心臓の電気活動を常時監視する機器である。心室細動（VF）や心室頻拍（VT）を自動で検出すると、抗頻拍ペーシング（ATP：VTより少し速い頻度でペーシングして頻拍回路を止める方法）や電気ショック（除細動・カルディオバージョン）を行い、心臓突然死を防ぐ。

適応の考え方

ICDは「放置すれば突然死につながる心室性不整脈」を止めるための治療である。したがって適応の中心は、VFや血行動態の破綻を伴う持続性VTといった致死性心室性不整脈である。 ・二次予防：VFからの蘇生例、失神・ショックなど血行動態の破綻を伴う持続性VT（特に器質的心疾患を背景とするもの）など、すでに致死性不整脈を起こした患者の再発時の突然死を防ぐ。 ・一次予防：まだ致死性不整脈を起こしていないが、リスクが高い患者（例：十分な薬物治療下でも左室駆出率が35%以下で心不全症状のある虚血性・非虚血性心筋症、突然死リスクの高い肥大型心筋症・Brugada症候群・QT延長症候群など）を対象とする。 一方、心房細動・心房粗動・発作性上室性頻拍といった上室性不整脈は、心室が細動に陥るわけではなく、それ自体が直ちに心停止を招くことは通常ない。治療はレートコントロール（心拍数の調整）、リズムコントロール（洞調律の維持）、カテーテルアブレーション、抗凝固療法などで行い、ICDは適応にならない。 本問では、心室性の致死性不整脈である「心室細動の既往」と「失神を伴う器質的心疾患による持続性心室頻拍」を選べばよい。

ICDの機能

・抗頻拍ペーシング（ATP）：VTを痛みなく停止させられることが多い。 ・カルディオバージョン／除細動：ATPで止まらないVTやVFに対して電気ショックを与える。 ・徐脈に対するペーシング機能も備える。 ・作動記録が残るため、どの不整脈で作動したかを後から確認できる。

主な適応（日本のガイドラインの概要）

・二次予防：VFからの蘇生例、血行動態の破綻を伴う持続性VT、器質的心疾患に伴う失神で電気生理検査によりVT/VFが誘発されるものなど。ただし、急性心筋梗塞の発症早期や電解質異常・薬剤性などの可逆的な原因によるものは、原因の是正を優先する。 ・一次予防：十分な薬物治療を行っても左室駆出率35%以下でNYHA心機能分類Ⅱ〜Ⅲ度の心不全を伴う虚血性心疾患・非虚血性心筋症など。心不全を伴う低心機能例では、両室ペーシング機能をもつ除細動器（CRT-D）が選択されることもある。 ・遺伝性不整脈：Brugada症候群、先天性QT延長症候群、肥大型心筋症などで突然死リスクが高いと判断される例。

除外・注意すべき状況

・余命が1年未満と見込まれる例、コントロールできない頻回のVT（electrical storm）が続く例、可逆的原因による不整脈などでは適応とならない、または原因治療を優先する。 ・意識がある状態での電気ショックは強い痛みを伴い、頻回作動（不適切作動を含む）は患者に大きな心理的負担を与え、うつや不安の原因となる。心房細動などの上室性頻拍を誤って検出する不適切作動を防ぐため、設定の調整やβ遮断薬の併用が行われる。 ・植込みが困難または感染リスクが高い例などで、皮下植込み型除細動器（S-ICD：静脈内にリードを入れない）や、植込みまでの期間に装着する着用型除細動器（WCD）が用いられることもある。

上室性不整脈の主な治療

・発作性上室性頻拍：迷走神経刺激、ATP（アデノシン三リン酸）静注、Ca拮抗薬静注で停止。根治はカテーテルアブレーション。 ・心房粗動：レートコントロール、除細動、峡部アブレーションによる根治。 ・心房細動：抗凝固療法（CHADS2スコアなどで評価）、レートコントロール、リズムコントロール、肺静脈隔離術。