黄疸を見たら、まず胆管を見よ―感冒薬の病歴に惑わされない最初の一手
第115回医師国家試験 B問題 第35問
国試問題にチャレンジ
68歳の女性。黄疸を主訴に来院した。2週前から倦怠感を自覚し，1週前に感冒症状があり市販の総合感冒薬を服用した。昨日，家族から眼の黄染を指摘されたため受診した。50歳台から2型糖尿病で内服治療中である。意識は清明。体温36.7℃。脈拍76/分，整。血圧136/80mmHg。呼吸数12/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，右季肋部に肝を1cm触知する。血液所見：赤血球413万，Hb 13.8g/dL，Ht 41％，白血球8,300，血小板20万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン5.9mg/dL，直接ビリルビン4.7mg/dL，AST 292U/L，ALT 356U/L，LD 577U/L（基準120～245），ALP 693U/L（基準115～359），γ-GT 352U/L（基準8～50），アミラーゼ95U/L（基準37～160），尿素窒素34mg/dL，クレアチニン1.3mg/dL，血糖118mg/dL，HbA1c 7.8％（基準4.6～6.2），総コレステロール226mg/dL，トリグリセリド160mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.3mEq/L，Cl 101mEq/L。免疫血清学所見：CRP 1.9mg/dL，HBs抗原陰性，HCV抗体陰性。 まず行うべきなのはどれか。
- a.腹部造影CT
- b.Coombs試験
- c.腹部超音波検査
- d.腫瘍マーカー測定
- e.薬剤リンパ球刺激試験
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
黄疸ではまず間接ビリルビン優位か直接ビリルビン優位かを確認し、直接優位であれば腹部超音波検査で肝内・肝外胆管の拡張を調べ、閉塞性黄疸か肝内の病態かを振り分けます。総合感冒薬の服用歴があって薬物性肝障害が疑わしくても、それは除外診断であり、胆道ドレナージや悪性腫瘍の精査が必要となりうる胆道閉塞の否定が先です。腹部造影CTは被曝や造影剤腎症のリスクがあり二次検査、腫瘍マーカーやDLSTは感度・特異度に限界のある補助的検査、Coombs試験は間接ビリルビン優位で貧血を伴う溶血を疑うときの検査です。高齢者の糖尿病悪化と無痛性黄疸の組み合わせでは膵頭部癌も念頭に置く必要があり、「安全で迅速な検査で、最も見逃してはいけない病態から除外する」という考え方は黄疸診療の基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・68歳女性。2週前からの倦怠感、昨日家族に眼の黄染を指摘され受診。眼球結膜黄染あり、貧血なし。 ・1週前に市販の総合感冒薬を服用：薬物性肝障害の可能性を示す病歴である。 ・50歳台からの2型糖尿病で内服治療中、HbA1c 7.8％と血糖コントロールはやや不良：高齢者の糖尿病の悪化は膵癌が潜んでいる手がかりになることがあり、念頭に置く。 ・バイタルサインは安定、発熱なし。腹部は平坦・軟で、肝を右季肋部に1cm触知する程度。腹痛や圧痛の記載はない。 ・総ビリルビン5.9mg/dL、直接ビリルビン4.7mg/dL：直接（抱合型）ビリルビン優位の高ビリルビン血症である。 ・AST 292U/L、ALT 356U/L：肝細胞障害を示す。ALP 693U/L、γ-GT 352U/L：胆道系酵素の上昇で、胆汁うっ滞を示す。 ・アルブミン3.8g/dL、血小板20万：肝の合成能は保たれ、慢性肝疾患（肝硬変）を示唆する所見に乏しい。 ・白血球8,300、CRP 1.9mg/dL：軽度の炎症反応。 ・尿素窒素34mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL：軽度の腎機能低下がある。 ・HBs抗原陰性、HCV抗体陰性：B型・C型肝炎ウイルスの持続感染は否定的。
診断へのプロセス
黄疸はまず、間接ビリルビン優位（溶血、体質性黄疸など）か直接ビリルビン優位（肝細胞性・肝内胆汁うっ滞・閉塞性）かで大きく分ける。本例は直接ビリルビン優位で、貧血もないため溶血性黄疸は考えにくい。 直接ビリルビン優位の黄疸で、肝細胞障害型の酵素（AST・ALT）と胆道系酵素（ALP・γ-GT）がともに上昇している。鑑別としては、 ①肝外の胆道閉塞による閉塞性黄疸（総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌、乳頭部癌など） ②肝内の病態（総合感冒薬による薬物性肝障害、急性ウイルス性肝炎〔A型・E型、B型急性感染の一部など〕、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎など） が挙がる。総合感冒薬の服用歴から薬物性肝障害は有力な候補であるが、薬物性肝障害の診断は他の原因を除外して初めて成り立つものであり、特に治療方針が大きく異なる胆道閉塞（緊急の胆道ドレナージや悪性腫瘍の精査が必要になりうる）を最初に否定しなければならない。
まず行うべき検査
肝外胆道閉塞の有無は、肝内・肝外胆管の拡張があるかどうかで判断できる。これを簡便・非侵襲的に、ベッドサイドで繰り返し評価できるのが腹部超音波検査である。胆管拡張の有無と閉塞部位、胆石・総胆管結石、肝実質の性状、肝・膵の腫瘤などを同時に評価できるため、黄疸の原因検索で最初に行う画像検査となる。その結果に応じて、造影CT、MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）、超音波内視鏡、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）や、肝炎ウイルス・自己抗体の追加検査、原因薬剤の検索へと進める。
選択肢考察
- ×a. 腹部造影CT
腫瘤、胆管拡張、リンパ節腫大、血管との関係などを詳細に評価でき、閉塞性黄疸の原因精査や悪性腫瘍の病期診断に有用な検査である。しかし放射線被曝があり、ヨード造影剤によるアレルギー反応や造影剤腎症のリスクを伴う。本例はクレアチニン1.3mg/dLと腎機能低下があり、造影剤の使用には慎重な判断が必要である（糖尿病治療薬としてビグアナイド系薬を服用している場合は休薬の検討も要る）。超音波検査で全体像をつかんだ後に、必要に応じて行う二次的な検査であり、最初に行うべき検査ではない。
- ×b. Coombs試験
Coombs試験は赤血球に結合した抗体・補体（直接Coombs試験）や血清中の抗赤血球抗体（間接Coombs試験）を検出する検査で、自己免疫性溶血性貧血や薬剤による免疫性溶血の診断に用いる。溶血による黄疸は間接ビリルビン優位で、貧血・LD上昇・網赤血球増加・ハプトグロビン低下を伴う。本例は直接ビリルビン優位で、Hb 13.8g/dLと貧血もなく、肝胆道系酵素の上昇を伴っていることから溶血は考えにくく、Coombs試験を優先する理由はない。
- ○c. 腹部超音波検査
直接ビリルビン優位の黄疸では、まず肝外胆道閉塞（閉塞性黄疸）か、肝細胞障害・肝内胆汁うっ滞かを区別する必要がある。腹部超音波検査は非侵襲的で被曝や造影剤の心配がなく、短時間で胆管拡張の有無・閉塞部位、総胆管結石や胆嚢結石、膵頭部・胆管の腫瘤、肝実質の性状などを評価できる。腎機能低下がある本例でも安全に行える。薬物性肝障害を診断するうえでも胆道閉塞の除外は必須であり、黄疸患者で最初に行うべき検査である。
- ×d. 腫瘍マーカー測定
膵癌・胆道癌を疑う際にはCA19-9やCEAなどを測定するが、腫瘍マーカーは早期癌での感度が低く、良性疾患でも上昇する（特にCA19-9は胆汁うっ滞や胆管炎だけで上昇しうる）ため、単独で診断を確定・否定することはできない。画像検査で腫瘤性病変が疑われた場合などに補助的に用いるものであり、最初に行う検査ではない。
- ×e. 薬剤リンパ球刺激試験
薬剤リンパ球刺激試験（DLST）は、患者のリンパ球を被疑薬とともに培養し、その増殖反応からアレルギー機序（主にⅣ型）による薬剤過敏を推定する検査である。総合感冒薬の服用歴から薬物性肝障害は鑑別の重要な候補であり、原因薬剤の推定に役立つことはある。しかし偽陰性・偽陽性があり結果も単独では確定的でなく、また薬物性肝障害の診断は胆道閉塞など他疾患の除外が前提である。画像検査より先に行う検査ではない。
黄疸の分類と鑑別の進め方
1. 間接ビリルビン優位：ビリルビン産生の増加（溶血性貧血、無効造血）や、肝での取り込み・抱合の障害（Gilbert症候群、Crigler-Najjar症候群、新生児黄疸）。 2. 直接ビリルビン優位： ・肝細胞性：急性肝炎（ウイルス性、薬物性、アルコール性、自己免疫性）、肝硬変など。AST・ALTの上昇が目立つ。 ・肝内胆汁うっ滞：薬物性肝障害（胆汁うっ滞型）、原発性胆汁性胆管炎、原発性硬化性胆管炎、敗血症など。 ・肝外胆道閉塞（閉塞性黄疸）：総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌、乳頭部癌など。ALP・γ-GTの上昇が目立ち、画像で肝内・肝外胆管の拡張を認める。 ・体質性：Dubin-Johnson症候群、Rotor症候群。 直接ビリルビン優位の黄疸では、まず腹部超音波検査で胆管拡張の有無を確認し、拡張があれば閉塞性黄疸として閉塞部位と原因（CT、MRCP、超音波内視鏡、ERCP）を追究し、拡張がなければ肝内の病態として血液検査（IgM-HA抗体、IgM-HBc抗体、HEV抗体、抗核抗体、抗ミトコンドリア抗体、IgGなど）や服薬歴の聴取、必要に応じて肝生検を行う。
薬物性肝障害
・どのような薬剤でも原因となりうるが、解熱鎮痛薬・総合感冒薬、抗菌薬、健康食品・サプリメント、漢方薬などが頻度の高い原因である。 ・病型は、ALTとALPの上昇の程度（それぞれ基準値上限の何倍か）の比で、肝細胞障害型・胆汁うっ滞型・混合型に分類される。 ・診断はスコアリング（DDW-J 2004 薬物性肝障害診断スコアなど）で行い、服用から発症までの期間、中止後の経過、肝炎ウイルスなど他の原因の除外、好酸球増多、DLST結果などを評価する。胆道閉塞の否定は画像で行う。 ・治療の基本は被疑薬の中止である。
高齢者の糖尿病悪化と膵癌
糖尿病の新規発症や、それまで安定していた血糖コントロールの悪化は、膵癌の手がかりとなることがある。膵頭部癌では無痛性の閉塞性黄疸で発見されることも多く、黄疸を伴う高齢糖尿病患者では念頭に置く。
腹部超音波検査の利点
非侵襲的で被曝がない、造影剤不要で腎機能低下・アレルギーがあっても施行できる、ベッドサイドで迅速に繰り返し行える、費用が安い。一方、肥満や消化管ガスで膵尾部や下部胆管が見えにくい欠点があり、その場合はCTやMRCPで補う。
POINT
・黄疸はまず間接ビリルビン優位か直接ビリルビン優位かを確認する。 ・直接ビリルビン優位の黄疸では、最初に腹部超音波検査で胆管拡張の有無を調べ、閉塞性黄疸か肝内の病態かを区別する。 ・薬物性肝障害が疑わしくても、胆道閉塞の除外が先。DLSTは補助的検査である。 ・造影CTは二次検査。腎機能低下や造影剤アレルギーに注意する。 ・腫瘍マーカーは感度・特異度に限界があり、診断の初手にはならない。CA19-9は胆汁うっ滞だけでも上昇しうる。 ・間接ビリルビン優位＋貧血＋LD上昇なら溶血を考え、Coombs試験を行う。