階段を昇らせてはいけない失神―心房細動をもつ高齢者で優先すべき検査とは

所見の整理

・82歳男性。日常の活動度は最大でも5分程度の杖歩行で、運動耐容能は非常に低い。 ・2か月前に心房細動を初めて指摘されたが、未受診・未治療である。 ・昨日、「一時的に意識が遠のき転倒する」エピソードが2回あった。来院時は意識清明で、神経症状の残存も記載されていない。 ・脈拍96/分・不整（心房細動の持続を示唆）、血圧136/78mmHg、呼吸数16/分、SpO2 97％とバイタルサインは安定し、心音・呼吸音に異常はない。

病態の考え方

「気が遠くなる」という訴えは、回転性めまいなのか、眼前暗黒感（目の前が暗くなる感じ）なのかを区別することが大切である。本例では意識が一時的に遠のいて転倒し、短時間で自然に回復しているので、失神（脳全体の一過性の血流低下による短時間の意識消失で、自然かつ完全に回復するもの）またはその前段階（前失神）と捉えるのが妥当である。 失神の原因は大きく、①反射性（神経調節性）失神、②起立性低血圧、③心原性失神（不整脈・器質的心疾患）に分けられる。このうち心原性失神は突然死につながりうるため、最優先で評価しなければならない。本例は高齢で心房細動をもち、短期間に発作を反復しているため、心原性、特に不整脈による失神をまず考える。 心房細動そのものが失神を起こすことは多くない。むしろ、心房細動が停止する際に洞結節の回復が遅れて長い心停止（ポーズ）が生じる徐脈頻脈症候群（洞不全症候群の一型）、房室ブロックを伴う徐脈性心房細動、心室頻拍などの心室性不整脈、あるいは大動脈弁狭窄症などの器質的心疾患の合併を疑って検索する必要がある。また、低血糖・貧血・電解質異常などの全身的な原因も除外しておく。

設問の考え方

問われているのは、失神の原因検索として「この時点で」行うべきでない検査である。初期評価として、病歴・身体診察に加えて12誘導心電図は必須であり、血液検査、心エコー検査、Holter心電図も原因検索に有用である。一方、運動負荷試験は主に労作性狭心症（心筋虚血）の評価に用いる検査であり、この患者の運動能力では実施自体が困難で、検査中の転倒・失神の危険も高い。したがって、Master二階段負荷試験が適切でない。

失神の定義と分類

失神は、脳全体の一過性低灌流によって起こる短時間の意識消失で、発症が速く、自然かつ完全に回復するものをいう。原因は次の3群に大別される。 ・反射性（神経調節性）失神：血管迷走神経性失神（長時間の立位、痛み、恐怖などが誘因）、状況失神（排尿・咳嗽・嚥下など）、頸動脈洞症候群。頻度は最も高く、予後は一般に良好。 ・起立性低血圧：脱水・出血などの循環血液量減少、降圧薬などの薬剤、自律神経障害（糖尿病、Parkinson病など）。 ・心原性失神：不整脈（洞不全症候群、房室ブロック、心室頻拍、QT延長症候群、Brugada症候群など）と器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症、肺塞栓症、急性冠症候群など）。突然死のリスクがあり、最も重要。

心原性失神を疑う手がかり

高齢、器質的心疾患や心不全の既往、労作中や臥位での発症、前兆のない突然の発症、動悸の先行、突然死の家族歴、心電図異常など。

失神の初期評価

詳細な病歴聴取（発症状況、前兆、発作後の状態）、身体診察（臥位・立位の血圧測定を含む）、12誘導心電図が基本である。これに加えて、必要に応じて血液検査、心エコー検査、Holter心電図などの長時間心電図、植込み型ループレコーダー、電気生理学的検査、ティルト試験などを追加する。なお、てんかん発作や脳血管障害による意識障害は失神とは区別して考える。

徐脈頻脈症候群

洞不全症候群（Rubenstein分類III型）で、心房細動などの上室性頻拍が停止した直後に洞結節の自動能の回復が遅れ、長い洞停止が生じて失神（Adams-Stokes発作）をきたす。頻脈を抑える薬剤が徐脈を悪化させるため、治療にはペースメーカ植込みが必要になることが多い。

運動負荷試験の禁忌・注意

運動負荷試験は、急性冠症候群の急性期、重症の症候性大動脈弁狭窄症、コントロールされていない症候性の不整脈や心不全、急性肺塞栓症などでは禁忌とされる。また、歩行が困難な患者では実施できない。運動が難しい患者の心筋虚血評価には、薬物負荷心筋シンチグラフィ、薬物負荷心エコー、冠動脈CTなどが用いられる。