「わかっているのにやめられない」―強迫行為が不安を鎮め、そして強めるしくみ

強迫性障害（強迫症、OCD：obsessive-compulsive disorder）の中核症状である強迫観念と強迫行為の性質を問う問題である。

強迫観念と強迫行為の関係

・強迫観念：自分の意思に反して繰り返し頭に浮かび、強い不安や苦痛を引き起こす考え・イメージ・衝動である（例：手が汚れて病気がうつるのではないか、鍵を閉め忘れたのではないか）。患者はそれが自分自身の心から生じたものだと分かっている。 ・強迫行為：強迫観念によって生じた不安や苦痛を打ち消す（中和する）ため、または恐れている出来事を防ぐために、繰り返さずにはいられない行為や心の中の行為である（例：何度も手を洗う、何度も確認する、決まった順序で物を並べる、頭の中で数を数える）。 強迫行為を行うと不安は一時的に軽くなるが、その安心感が行為を強化するため、行為はかえって増え、儀式化していく。この悪循環が強迫性障害の病態の中心である。

鑑別の視点

選択肢には、記憶の欠落（解離）、夕方の増悪、不合理性の欠如（妄想）、外部からの考えの吹き込み（自我障害）など、他の病態の特徴が並んでいる。強迫症状は「自分の考えであると自覚し（自我所属性が保たれる）、多くはばかばかしいと分かっていながらやめられない」点で、統合失調症の自我障害や妄想と区別される。

強迫性障害（強迫症）の概要

・生涯有病率は1〜2%程度で、10歳代〜20歳代前半の若年発症が多い。男女差は小さい。 ・主な症状の型：汚染・洗浄（不潔恐怖と洗浄強迫）、確認（戸締まり・ガス栓などの確認強迫）、対称性・順序へのこだわり、加害の不安、数かぞえ など。 ・診断（DSM-5）：強迫観念・強迫行為のいずれかまたは両方が存在し、時間を浪費させる（1日1時間以上など）か、著しい苦痛や社会的・職業的機能の障害を引き起こしている。物質や他の医学的疾患、他の精神疾患では説明できない。病識の程度を特定する。 ・併存しやすい疾患：うつ病、他の不安症、チック症（Tourette症候群を含む）。 ・関連疾患（強迫症および関連症群）：身体醜形症、ためこみ症、抜毛症、皮膚むしり症。

治療

・薬物療法：選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI。フルボキサミン、パロキセチンなど）が第一選択で、うつ病より高用量・長期間を要することが多い。三環系抗うつ薬のクロミプラミンも有効。難治例では抗精神病薬を少量追加することがある。 ・精神療法：認知行動療法、とくに曝露反応妨害法（ERP）が有効である。

鑑別に役立つ用語の整理

・強迫観念：自分の考えと自覚、不合理と分かっている、抵抗しようとする。 ・妄想：訂正不能な確信、不合理性の自覚がない。 ・思考吹入・作為体験：自分の思考・行為が外部から入れられ、操られる（自我障害、統合失調症）。 ・解離性健忘：心理的ストレスに関連した自伝的記憶の欠落。