「水を多めに」が裏目に―抗癌薬治療後の低ナトリウム血症、最初の一手は水分制限

所見の整理

・54歳女性。進行卵巣癌に対し10日前に抗癌薬治療を受け、その後は意識して水分を多めにとっていた。 ・3日前から倦怠感。意識は清明で、けいれんや嘔吐などの重い神経症状はない。 ・Na 124 mEq/Lの低ナトリウム血症、血清浸透圧250 mOsm/Lと低張である。 ・体液量の評価：皮膚ツルゴール低下なし（脱水なし）、腹水なし・心拡大なし（体液の過剰貯留もない）、血圧も正常 → 細胞外液量はほぼ正常（正常体液量）と判断できる。 ・尿浸透圧390 mOsm/Lと、血清が低張であるにもかかわらず尿が濃縮されている。尿中Na 45 mEq/Lと、Naの排泄も保たれている。 ・クレアチニン0.8 mg/dLで腎機能正常、コルチゾール6.6 μg/dLで副腎皮質機能低下を示さない。尿酸3.2 mg/dLと低めである。

診断へのプロセス

低張性低ナトリウム血症の鑑別では、まず細胞外液量を評価する。 ・減少していれば：嘔吐・下痢などの体外喪失、利尿薬、塩類喪失性腎症など ・増加していれば：心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群、腎不全など ・正常であれば：ADH不適合分泌症候群（SIADH）、副腎皮質機能低下症、甲状腺機能低下症、心因性多飲など 本例は正常体液量であり、腎機能・副腎機能は正常である。心因性多飲では抗利尿ホルモン（ADH）が十分に抑制されて尿浸透圧は100 mOsm/kg未満程度の薄い尿になるはずだが、本例は尿浸透圧390 mOsm/Lと濃い尿が出ており、低張な血液にもかかわらずADHの作用が続いていることを示す。尿中Na高値、低尿酸血症傾向もSIADHに合致する。抗癌薬（シスプラチン、シクロホスファミド、ビンクリスチンなど）はSIADHの原因として知られ、悪心・疼痛もADH分泌を刺激する。そこに水分摂取の増加が加わり、希釈性の低ナトリウム血症が顕在化したと考えられる。

設問への考え方

SIADHでは、ADHの作用で摂取した水が体内に保持され、体液が「水で薄まった」状態である。体内のNa総量が大きく不足しているわけではないため、治療の基本は過剰な水の取り込みを止めること、すなわち水分制限である。本例は意識清明で重篤な神経症状がなく、緊急の高張食塩液投与は必要ない。そもそも水分を多めにとっていた経緯があり、まず行うのは水分制限である。

SIADHの病態

血漿浸透圧が低いにもかかわらずADH（バソプレシン）の分泌が抑えられず、腎集合管での水再吸収が続く。水が貯留して低ナトリウム血症となるが、体液量の増加を感知してナトリウム利尿ペプチドが働き、尿中にNaが排泄されるため、浮腫や高血圧はきたしにくく、臨床的には正常体液量にみえる。

SIADHの診断基準（わが国の基準の要点）

・血清Na 135 mEq/L未満 ・血漿浸透圧 280 mOsm/kg未満 ・低張にもかかわらず尿浸透圧が100 mOsm/kgを上回る（尿が希釈されていない） ・尿中Na 20 mEq/L以上 ・腎機能正常、副腎皮質機能正常 ・脱水所見がない 参考所見として、原疾患の存在、血漿レニン活性低値、血清尿酸値低値（5 mg/dL以下）、血中尿素窒素低値、水分制限で低ナトリウム血症が改善することなどがある。

SIADHの主な原因

・悪性腫瘍：肺小細胞癌（異所性ADH産生の代表）、膵癌、前立腺癌、胸腺腫、悪性リンパ腫など ・中枢神経疾患：髄膜炎、脳炎、くも膜下出血、頭部外傷など ・肺疾患：肺炎、肺結核など ・薬剤：抗癌薬（シスプラチン、シクロホスファミド、ビンクリスチンなど）、カルバマゼピン、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、三環系抗うつ薬など ・その他：疼痛、悪心、術後ストレス

SIADHの治療の流れ

①原因の除去（原疾患の治療、原因薬剤の中止） ②水分制限（1日15〜20 mL/kg） ③必要に応じて食塩の経口補充 ④重篤な神経症状（意識障害、けいれん、嘔吐など）を伴う場合は3％食塩液を投与し、必要に応じてループ利尿薬を併用する ⑤難治例ではバソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン、異所性ADH産生腫瘍ではモザバプタン）を用いる

補正速度の注意

慢性の低ナトリウム血症を急速に補正すると、浸透圧性脱髄症候群（橋中心髄鞘崩壊症など）を起こし、構音障害・嚥下障害・四肢麻痺などの重い後遺症を残すことがある。血清Naの上昇は24時間で10 mEq/L以内（高リスク例では8 mEq/L以内）にとどめる。