肝臓の重症度はALTでなくビリルビンで測る―SOFAスコアで読み解く敗血症
第114回医師国家試験 F問題 第74問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，72～74の問いに答えよ。 70歳の女性。発熱および左殿部痛のため救急車で搬入された。 現病歴：1か月前から左殿部に圧痛を伴う発赤が出現した。また，しばしば腟から排膿することがあった。10日前から発熱が出現し，以後は食事摂取量が少なかったという。左殿部の痛みにより歩行も困難になったため救急車を要請した。 既往歴：10年前に人工物による子宮脱の手術を受けた。 生活歴：専業主婦。 家族歴：父が糖尿病，高血圧症。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長145cm，体重46.6kg。体温39.0℃。心拍数92/分，整。血圧108/76mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（マスク5 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。左殿部（A）を別に示す。同部に強い圧痛を認める。内診で腟後壁に瘻孔と排膿が観察され，膿は悪臭である。直腸指診では異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球403万，Hb 12.2g/dL，Ht 35％，白血球1,800，血小板3万，PT-INR 1.3（基準0.9～1.1），血清FDP 26 μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総蛋白4.6g/dL，アルブミン1.7g/dL，総ビリルビン2.4mg/dL，AST 48U/L，ALT 47U/L，LD 216U/L（基準120～245），γ-GT 40U/L（基準8～50），アミラーゼ17U/L（基準37～160），CK 72U/L（基準30～140），尿素窒素32mg/dL，クレアチニン2.1mg/dL，血糖215mg/dL，HbA1c 9.0％（基準4.6～6.2），Na 132mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 105mEq/L。CRP 19mg/dL。殿部CTの水平断像（B）を別に示す。
この患者において重症度判定に有用でないのはどれか。
- a.ALT
- b.白血球数
- c.血小板数
- d.総ビリルビン
- e.クレアチニン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
敗血症は「感染症による生命を脅かす臓器障害」と定義され、その重症度はSOFAスコア（呼吸・凝固・肝・循環・中枢神経・腎）で評価します。凝固の指標は血小板数、肝の指標は総ビリルビン、腎の指標はクレアチニン（または尿量）であり、肝細胞の破壊を示す逸脱酵素のALTは重症度スコアに含まれません。白血球数はSOFAには入りませんが、APACHE IIやフルニエ壊疽の重症度指標であるFGSIに含まれ、著明な白血球減少は予後不良を示します。救急外来ではqSOFA（意識変容・呼吸数22/分以上・収縮期血圧100mmHg以下）で敗血症を疑い、SOFAで臓器障害を評価する流れが基本です。各検査値が「どの臓器の、どんな機能」を反映しているかを理解することが、重症患者の評価と治療判断の土台になります。
解答・解説
正解はaです
病態の把握
70歳女性。未治療の糖尿病（血糖215mg/dL、HbA1c 9.0％）を背景に、1か月前から左殿部の発赤・圧痛と腟からの排膿があり、発熱・歩行困難で搬入された。左殿部には広範な皮膚壊死があり、腟後壁の瘻孔から悪臭のある膿が出ている。CTで殿部の皮下・筋層にガスがみられることから、ガス産生菌を含む多菌種混合感染による会陰部〜殿部の壊死性軟部組織感染症（フルニエ壊疽）と診断する。
重症度の評価
感染症の重症度は、感染によってどの臓器がどれだけ障害されているかで評価する。現在の敗血症の定義（Sepsis-3、2016年）では、「感染症に対する生体反応の調節不全によって生命を脅かす臓器障害が起きた状態」を敗血症とし、臓器障害はSOFA（sequential organ failure assessment）スコアで評価する。SOFAスコアは、呼吸（PaO2/FIO2比）、凝固（血小板数）、肝（総ビリルビン）、循環（平均血圧と昇圧薬の使用）、中枢神経（Glasgow Coma Scale）、腎（クレアチニンまたは尿量）の6項目を各0〜4点で評価する。感染症の患者でベースラインから2点以上上昇すれば敗血症と判断する。 本例に当てはめると、血小板3万/μL（凝固3点）、総ビリルビン2.4mg/dL（肝2点）、クレアチニン2.1mg/dL（腎2点）で、これだけで7点になる。さらに意識障害と、酸素投与を要する呼吸状態も加わる。救急外来で用いる簡易版のquick SOFA（qSOFA：意識変容、呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う）でも、意識障害と頻呼吸の2項目が陽性である。 また、ICUで広く用いられるAPACHE II（acute physiology and chronic health evaluation II）スコアや、フルニエ壊疽に特化したFGSI（Fournier's gangrene severity index）では、白血球数も評価項目に含まれる。白血球数は多すぎても少なすぎても点数が加わり、本例のような著明な白血球減少は重症であることを示す。
設問の考え方
選択肢のうち、血小板数・総ビリルビン・クレアチニンはSOFAスコアの構成項目であり、白血球数もAPACHE IIやFGSIなどの重症度指標に含まれる。一方、ALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）は肝細胞が壊れたことを示す逸脱酵素で、これらの代表的な重症度スコアには用いられない。本例のALT 47U/Lも軽度上昇にとどまる。したがって、重症度判定に有用でないものはALTである。
選択肢考察
- ○a. ALT
ALTは主に肝細胞に含まれる酵素で、肝細胞が壊れると血中に出てくるため、肝炎などの肝細胞障害の指標となる。しかし、敗血症の臓器障害評価で肝機能の指標として採用されているのは、肝臓の排泄機能を反映する総ビリルビンであり、ALTはSOFAスコアにもAPACHE IIスコアにも含まれない。本例のALT 47U/Lは軽度上昇にすぎず、患者の重症度を判定する根拠としては有用でない。
- ×b. 白血球数
白血球数はSOFAスコアには含まれない。しかし、APACHE IIスコアでは白血球数が3,000〜14,900/μLの範囲外で点数が加わり（1,000〜2,900/μLで2点）、本例の1,800/μLは加点対象となる。フルニエ壊疽の重症度指標であるFGSIにも白血球数が含まれる。重症感染症で白血球が減少しているのは、骨髄での産生が追いつかないほど好中球が消費されているか、骨髄が抑制されていることを示し、予後不良の徴候である。かつての敗血症の定義で用いられた全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準にも、白血球数12,000/μL超または4,000/μL未満が含まれていた。重症度判定に有用である。
- ×c. 血小板数
血小板数はSOFAスコアの凝固系の項目である。15万/μL以上で0点、15万未満で1点、10万未満で2点、5万未満で3点、2万未満で4点と評価し、本例の3万/μLは3点に当たる。また、PT-INR延長とFDP上昇を伴う血小板減少は敗血症に伴うDICを示唆し、急性期DIC診断基準の評価項目にもなる。重症度判定に有用である。
- ×d. 総ビリルビン
総ビリルビンはSOFAスコアの肝臓の項目である。1.2mg/dL未満で0点、1.2〜1.9で1点、2.0〜5.9で2点、6.0〜11.9で3点、12.0以上で4点と評価し、本例の2.4mg/dLは2点に当たる。敗血症では肝臓の血流低下や炎症性サイトカインによる胆汁うっ滞によってビリルビンが上昇し、臓器障害の指標となる。重症度判定に有用である。
- ×e. クレアチニン
クレアチニンはSOFAスコアの腎臓の項目である（尿量でも評価する）。1.2mg/dL未満で0点、1.2〜1.9で1点、2.0〜3.4で2点、3.5〜4.9で3点、5.0以上で4点と評価し、本例の2.1mg/dLは2点に当たる。APACHE IIスコアやFGSIにも含まれる。本例では尿素窒素も32mg/dLと上昇しており、敗血症や脱水による急性腎障害を示している。重症度判定に有用である。
SOFAスコアの6項目（各0〜4点）
・呼吸：PaO2/FIO2比 ・凝固：血小板数 ・肝：総ビリルビン ・循環：平均血圧、昇圧薬（ドパミン、ドブタミン、ノルアドレナリン、アドレナリン）の使用 ・中枢神経：Glasgow Coma Scale ・腎：クレアチニンまたは尿量
敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）
・敗血症：感染症が疑われ、SOFAスコアがベースラインから2点以上上昇したもの。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を保つのに昇圧薬が必要で、かつ血清乳酸値が2mmol/L（18mg/dL）を超えるもの。 ・qSOFA：意識変容、呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下。2項目以上で敗血症を疑い、SOFAスコアでの評価や集中治療を考慮するきっかけとする。 ・かつての定義で使われたSIRS基準（体温＞38℃または＜36℃、心拍数＞90/分、呼吸数＞20/分またはPaCO2＜32Torr、白血球＞12,000/μLまたは＜4,000/μLまたは未熟顆粒球＞10％）は、臓器障害を直接反映しないため、現在は敗血症の定義から外れている。
その他の重症度指標
・APACHE IIスコア：体温、平均血圧、心拍数、呼吸数、酸素化、動脈血pH、Na、K、クレアチニン、ヘマトクリット、白血球数、GCSの12項目に、年齢と慢性疾患の点数を加える。 ・FGSI：体温、心拍数、呼吸数、Na、K、クレアチニン、重炭酸イオン、ヘマトクリット、白血球数の9項目からなるフルニエ壊疽の重症度指標で、APACHE IIをもとに作られた。点数が高いほど死亡リスクが高い。 ・壊死性筋膜炎を疑うための補助指標として、CRP・白血球数・ヘモグロビン・Na・クレアチニン・血糖を点数化するLRINEC（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis）スコアもある。ただし、これは診断の補助が目的であり、重症度評価のためのものではない。
本例の臓器障害の整理
・凝固：血小板3万/μL、PT-INR 1.3、FDP 26μg/mL → 敗血症に伴うDIC ・肝：総ビリルビン2.4mg/dL（AST・ALTは軽度上昇のみ） ・腎：クレアチニン2.1mg/dL、尿素窒素32mg/dL ・中枢神経：JCS I-2 ・呼吸：頻呼吸、酸素投与が必要
POINT
・敗血症の重症度はSOFAスコア（呼吸・凝固・肝・循環・中枢神経・腎）で評価する。 ・肝臓の指標は総ビリルビンであり、ALT・ASTではない。 ・血小板数（凝固）、クレアチニン（腎）もSOFAの項目である。 ・白血球数はSOFAには含まれないが、APACHE IIやFGSIに含まれ、著明な白血球減少は重症を示す。 ・qSOFA＝意識変容・呼吸数22/分以上・収縮期血圧100mmHg以下（2項目以上で敗血症を疑う）。