培養できない真菌を「銀」で浮かび上がらせる―AIDSの肺炎を確定するGrocott染色

所見の整理と診断

42歳男性で、1週間前からの労作時呼吸困難が悪化している。この1年で帯状疱疹を3回繰り返し、細胞性免疫の低下が疑われる。抗HIV抗体スクリーニング陽性とWestern blot法による確認検査陽性からHIV感染症と確定し、CD4陽性T細胞数は35/μLと著減している（200/μL未満は日和見感染症の高リスク域）。発熱、頻呼吸、SpO2 92%、両側上胸部の吸気終末fine crackles、LD 380U/Lの上昇、PaO2 68Torr・PaCO2 30Torrの低酸素血症とA-aDO2開大（約44.5Torr）、胸部CTでの両側上葉の広範なすりガラス陰影（小葉間隔壁の肥厚や小嚢胞を伴う）がみられる。喀痰抗酸菌塗抹3回陰性、クリプトコックス血清抗原陰性で、抗酸菌症とクリプトコックス症は考えにくい。以上から、AIDSに合併したニューモシスチス肺炎（PCP）が最も考えられる。鑑別としてサイトメガロウイルス（CMV）肺炎が残る。

設問の考え方

PCPの原因であるPneumocystis jiroveciiは培養ができないため、確定診断は気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage fluid: BALF）や誘発喀痰、肺生検組織の中に菌体を直接見つけることで行う（補助的にPCR法も用いられる）。菌体はGram染色やH-E染色ではほとんど染まらず見逃されやすい。Pneumocystisの嚢子（シスト）の壁は多糖類（β-Dグルカンなど）に富み、これを黒褐色に染め出す鍍銀染色であるGrocott染色（Grocottメテナミン銀染色）で、円形～ヘルメット状・カップ状の嚢子が明瞭に観察できる。したがって最も有用な染色法はGrocott染色である。

主な特殊染色と対象

・Grocott染色（メテナミン銀染色）: 真菌全般（Pneumocystis、アスペルギルス、カンジダ、ムーコル〈ムコール〉など）。黒褐色に染まる。 ・PAS（periodic acid-Schiff）染色: 真菌、グリコーゲン、粘液多糖類など。赤紫色。 ・Giemsa染色（Diff-Quik染色）: Pneumocystisの栄養体・嚢子内の小体、マラリア原虫、トキソプラズマなど。 ・Ziehl-Neelsen染色（抗酸性染色）: 結核菌・非結核性抗酸菌。赤色。 ・墨汁染色: クリプトコックス（莢膜）。 ・Gram染色: 一般細菌の分類。 ・Papanicolaou染色: 細胞診（悪性細胞、CMVの核内封入体など）。 ・Warthin-Starry染色: スピロヘータ、Helicobacter pylori、Bartonella など。

ニューモシスチス肺炎の診断

・病原体Pneumocystis jiroveciiは真菌に分類されるが、人工培地で培養できない。 ・検体: 誘発喀痰、BALF（感度が高い）、経気管支肺生検。 ・検出法: Grocott染色、Giemsa/Diff-Quik染色、蛍光抗体法、PCR法。PCRは高感度だが保菌（定着）も陽性になるため、臨床像と合わせて判断する。 ・補助検査: 血清β-Dグルカン上昇（Pneumocystisの嚢子壁に含まれる）、LD上昇、KL-6上昇。 ・ST合剤は治療・予防の第一選択。HIV患者ではPCP治療開始後、おおむね2週間以内に抗HIV療法（ART）を開始することが推奨される（免疫再構築症候群に注意）。

CMV肺炎との鑑別

CMV肺炎もAIDS患者で両側すりガラス陰影を呈しうる。CMVはCD4数50/μL未満でリスクが高まり、診断にはCMV抗原血症（pp65抗原陽性細胞）、組織・BALFでの核内封入体（owl's eye）や免疫染色が用いられる。